中医如何应用“肾主纳气”理论治疗咳喘 – 中医锦囊

中医学认为肾主藏精，主水液，主纳气。“肾主纳气”是指肾具有摄纳肺所吸入的清气而调节呼吸的作用。《类证治裁·卷之二》指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”本文对“肾主纳气”的含义原理进行了探讨，能启发思考，加深理解。肾主纳气的内涵及其发生学思考作者：陈慧娟、李载明肾主纳气理论是中医藏象学说一个重要组成部分，正确理解这一理论，对于继承弘扬中医学遗产，指导疾病治疗有着重要价值。然而目前对肾主纳气的含义原理还存在着模糊认识，甚至有人提出肾主纳气既得不到临床支持，理论上又似是而非，应予以摒弃。有鉴于此，本文对肾主纳气的含义原理进行探讨，并从发生学角度分析其由来。1、肾主纳气的含义“纳”通“内”，收藏之意，肾主纳气是指肾具有收受、闭藏“气”的生理作用。肾中所纳之“气”，高等中医院校教材《中医基础理论》释为“自然界清气”，亦有学者认为系指肺气，也有观点认为乃五脏六腑之精气。一者自然界清气。人的呼吸运动，虽由肺所主，但必须依赖肾的摄纳作用，才能使吸入的清气下行，以保证呼吸的深度，防止呼吸表浅。如果肾的摄纳作用减退，吸入的清气不能下纳，就会出现动辄气喘、呼多吸少等“不纳气”的表现。清代何梦瑶在《医碥》中对肾摄纳清气的作用作了精辟说明：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”。二者肺气。清代名医张聿青在论及喘证病机时指出：“肺在上主气之出，肾在下主气之纳。惟下虚斯肾虚，不能仰吸肺气下行，气至中途，即行返出，此其所以为喘也”（《张聿青医案》）。他认为肺气下行有赖于肾的摄纳作用，肾虚摄纳失司不能吸纳肺气，使肺气下降不能则转而上逆，发为喘证。三者五脏六腑之精气。肾为封藏之本，“受五脏六腑之精而藏之”，有学者指出，肾对精气的闭藏作用，即是肾主纳气功能的体现。通过肾对五脏六腑精气的下纳，以充养肾中精气，保持肾精充沛。总括上述认识，笔者认为肾主纳气的“气”可从狭义、广义两方面理解。狭义之“气”系指肺吸入的自然界清气，广义之“气”即元气。二者并无矛盾。首先，肾化生的元气是呼吸运动的原动力。明代孙一奎指出：“呼吸者，即先天太极之动静，人一身之原气也”，“以是知呼吸者，根于原气，不可须臾离也”。揭示人的呼吸赖肾中元气的激发推动。近代张锡纯也指出，对呼吸有直接推动作用的宗气是由元气所派生。这样，肾精充足，元气充沛，则呼吸正常，深入调匀；若肾精不充，元气亏乏，呼吸失于鼓动，即难于保证一定的深度与节律，出现气短不续、动辄气喘等呼吸异常表现。其次，呼吸运动，特别是吸气有助于充养元气。呼吸运动由肺气的宣发和肃降来协调完成。肺气下降，除吸入清气外，全身五脏六腑之精气也随之下行，闭藏于肾，充养元气。可见，从理论上而言，肾主纳气可视为摄纳呼吸之气、闭藏精气、化生元气等多种作用的集合，化生元气和摄纳呼吸之气二者相辅相成，构成肺肾共主呼吸的基础。2、肾主纳气的原理肺肾两脏解剖位置相隔较远，二者何以共主呼吸，其原理何在？对此，从古到今有多种解释，叙述如下。2.1肺肾气机升降相因中医学强调“人与天地相参”，把人视为大自然的一部分。古代“元气论”认为自然界一切事物都是阴阳二气运动变化的结果。譬如，阴阳升降变生天地，天气下降，地气上升，天地相交则万物有化生之机。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨。雨出地气，云出天气”。说明自然界存在着天地、上下交感的趋势。“人与天地相参”，因此可认为人体气机也有类似特点，即“位于上者，以下降为顺；拉于下者，以上升为和”。肺肾两脏，类似人体“天地”。肺位在上宜降，故吸入的清气须下纳于肾；肾位在下宜升，故肾中的精气须上济于肺。只有肺肾二脏气机升降相因，才能维持其功能协调。如孙一奎在《医旨绪余》中指出：“呼在肺而吸在肾者，盖肺高肾下，犹天地也”。清代何梦瑶说：“肺司呼吸，气之出入于是乎主之，且气上升至肺而极，升极则降，由肺而降，故曰肺为气主。肾主纳气，故丹田为下之气海，肺为气主，故胸中为上气海。肾水为坎中之阳所蒸，则成气上腾至肺，所谓精化为气，地气上为云也，气归于肺，复化为水，肺布水精，下输膀胱，五经并行”。2.2 肺肾两脏经脉相连经络是人体运行气血、联络沟通的通道。《灵枢·本枢》指出：“少阴属肾，肾上连肺，故将两藏”。《灵枢·经脉》说：“肾足少阴之脉，起于小指之下……入肺中……是动则病……咳唾则有血，喝喝而喘”。明示肾通过经脉与肺相连，若肾有病变可通过经脉影响到肺，出现呼吸异常的表现。可见，肺肾两脏经脉相连，为其生理病理上的关系提供了结构基础。2.3 肺肾两脏相互滋生肺属金，肾属水，按照五行相生规律，肺金能够滋生肾水而肾水作为五脏阴阳之本，对肺金也有滋养作用。诚如明代赵献可所说：“世人皆说金生水，而余独曰水生金。盖肺气夜卧则归藏于肾水之中，肾中火炎则金为火刑而不能归，无火则水冷金寒亦不能归……或壮水之主，或益火之源，金自水中生矣。”明确指出不仅金能生水，水亦可生金，二者的关系可表述为“金水相生”。“金水相生”小而言之，概括了肺肾阴液相互滋生的关系；大而言之，则概括了肺肾间生理上的密切关系，表现在：肺肾共主呼吸，肺肾共主水液，肺肾阴液相互滋生等。若一脏失调，久则必累及另一脏，终致肺肾同病。如喘证初病在肺，痰多喘满，形气壅实，久则病及于肾，渐至气短不续，呼多吸少。即是金不生水，肺肾同病。2.4肾具潜藏之性肾性潜藏，主藏先后天之精。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也……”，肾的潜藏特性决定了肾具有将五脏六腑之精收受摄纳的作用。肾主纳气即是这一特性的具体体现。《医学入门》在谈及肾主纳气时提到：“肾有两枚……纳气，收血，化精，为封藏之本。2.5 现代医学肺肾关系结合肾脏、肺脏生理，有人用现代医学理论对肾主纳气进行解释。认为肾不纳气机制可能在于以下几方面。其一，气体交换的形式呈弥散状态，即气体由压力高处流向压力低处。由于肺泡氧分压远高于组织氧分压，肾脏作为组织器官，因此肺泡气可经血液循环流至压力较低的肾脏，由此说明肾脏有参与呼吸作用的可能性。其二，肺脏对循环中多种血管活性物质，如儿茶酚胺血管紧张素前列腺素缓激肤等具有代谢作用。这些物质均可在肾脏中产生，并由肺肾两脏通过不同激活、灭活机制，有效地对体内血管舒缩及水盐代谢进行调节。这种调节机制一旦发生紊乱，即出现水肿、心悸、气喘等症状。其三，肾脏与肺在调节体内酸碱平衡、清除废物维持内环境稳定中关系极为密切。正常情况下，体内酸性代谢产物借助缓冲系统及肺肾的调节不断排出。肺脏通过二氧化碳排出量的增减，控制体内碳酸浓度；肾脏通过对碳酸氢盐的重吸收和对H+的排泄及泌氨作用，维持体内酸碱平衡。当肾脏受损，尿中NH4+排出减少，出现代谢性酸中毒时，肺脏将代偿性地呼吸加深加快。而当肺病出现呼吸功能障碍，二氧化碳潴留时，肾脏就发挥强大的代偿作用以纠正高碳酸血症。上述观点为我们认识和理解肺肾共主呼吸及肾主纳气提供了参考。3、肾主纳气的发生学思考肾主纳气是中医学特有的理论，其形成与中医学独特的认识方法思维方式有密切关系。笔者尝试从发生学角度对这一理论的由来进行分析。3.1“肾主纳气”基于长期实践而产生临床观察、经验积累是其形成的主要认识来源，以药测证是这一理论得以提炼总结的重要手段。早在《黄帝内经》就注意到呼吸异常与肾有关，《素问·逆调论》“肾者水藏…主卧与喘也”及《素问·经脉别论》“是以夜行则喘出于肾”皆证实了这一点。东汉张仲景以肾气丸主治肾阳不足、水饮上泛所致的短气微饮，开创了补肾治喘之先河。南宋杨士赢进一步认识到“肾虚不能收气归元”是喘证形成的病机，治疗上主张“凡咳嗽暴重，动引百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元也，当以补骨脂、安肾丸主之，勿徒从事于宁肺”。他从理论上对肺肾共主呼吸予以明确阐释，提出“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之藏”。为后世以“肾不纳气”解释咳喘病机及采用补肾法治疗喘咳病证提供了重要启示。就临床观察所见，肾与喘证的发生确有密切关系。很多喘证患者，幼年发病，至发育期，随着肾气渐充，疾病可自愈。而与其相反的是，很多慢性咳嗽病例，在老年肾气渐衰时，易于发生喘证。足见喘证的发生转归与肾中精气的盛衰有密切关系，也提示肾虚不能纳气是喘证发病的内在因素。通过补肾调节体质，可对喘证的控制起到积极作用。当今中医工作者根据“肺肾共主呼吸”、“肾主纳气”理论，将补肾法用于慢性喘咳的治疗。主张缓解期通过补肾健脾益肺来改善体质，预防喘证发作；发作期除祛邪外，仍酌加少量补肾药物以图固本祛邪，经临床验证，疗效较为满意。现代研究也证实，补肾药物确能多环节多途径调整喘证患者的神经、内分泌免疫系统，改善其肺功能，降低气道高反应性，由此达到预防减轻或中止哮喘季节性发作的目的。3.2 肾主纳气的形成可能受到古代导引术的启发古之“导引”即今之气功。它作为养生保健的手段之一，已有悠久的历史。气功修炼时，讲究丹田呼吸（即腹式呼吸），认为在入境状态，呼吸的支点不在肺而在丹田。气息出入完全由丹田的开合所控制，与肺的舒缩无关。此时，习练者可体会到气息经口鼻直出直入于丹田，中间并无阻碍，似乎肺已不再舒缩、不再活动，它的工作完全由丹田所替代。若从呼吸出入与丹田开合的运动中体验，丹田部位实际上就是腹部膨胀后向内回缩时，四周的力向内最集中的一点，此时可感知呼吸操作的中心就是丹田。丹田位于脐下小腹，即道家所谓“下丹田”。道家理论认为它是人体聚气贮气的部位，也是元精、元气、元神所居之所。通过导引使气归纳于丹田，有助于修炼精气神，特别是充养元气，对养生保健大有裨益，故为历代养生家所推崇。笔者由此推测，古代医学家可能正是通过导引过程中丹田呼吸的体验，联想到呼吸宜深入清气宜下行，才能使呼吸的作用发挥到极致，达到充养元气的目的。由于肾为先天之本，内藏元精元气，和道家对丹田的认识较为相似，由此联想到人体五脏当中对呼吸发挥主导作用的是肾，继而衍生了“肾主纳气”的观点。》》编后语足少阴肾经的循行指出，肾经在肾脏部直行的经脉是从肾向上通过肝和横隔，进入肺中，沿喉咙挟于舌根部的，而其肺部支脉则从肺部出来，联络心脏，流注于胸中，与手厥阴心包经相接。因此从经络看，肾与肺有一定的联系，临床中肾经的胸部穴位也常用来治疗咳嗽、气喘、胸痛、胸胁胀满等病。来源：本文摘自山东中医杂志，陈慧娟，李载明，2006年2月。转自“享泰极”公众号（ID：zzsxyyjslm），图片来自网络/编辑整理：微键