黄煌:如何用活柴胡剂(绝对值得收藏)---转载

龙梅

2017-12-23

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转自: 中医知识...

作者:南京中医药大学 黄煌教授

刚接到演讲通知的时候,我在想讲什么好呢?本来想说麻黄、细辛,我干脆讲调和法,讲柴胡、芍药,这些东西,可能没有像李老先生那样够刺激,但是这个临床用得不少,临床上大症、重症有,但临床上这些小病、小调,我想我们这些后辈、初学者应该从这些比较平淡的方子着手,这些也是张仲景的。

首先,讲讲柴胡,先认识柴胡证。柴胡证是什么?关键是八个字“往来寒热、胸胁苦满”,很多人认为药证是一个症状,认为是对症用药,其实这是误解,“往来寒热、胸胁苦满”可以说是一个综合征、一个症候群,“往来寒热”这个症候群,是张仲景发现的一种疾病,不同于我们现代所说的,而是传统的一种疾病。这个“往来寒热”,可以出现在很多细菌、病毒的感染性疾病;精神神经系统疾病可以出现“往来寒热”;免疫系统疾病有时也可以表现“往来寒热”,包括女性的月经病等。

那么,这“往来寒热”讲的是什么意思呢?在《黄帝内经》中已详细作了说明,这里我就不详讲了,它有三个意思:“往来寒热”首先,指患者发冷发热持续比较长的时间;这强调的是比较长的时间。这种发冷发热,多指体温不正常;许多发热性疾病,尤其是不明原因的发热持续多日者,不一定是弛张热、疟疾发热,而我们可以看作是往来寒热。第二,指患者的自我感觉。因为张仲景时代是没有体温计的,不要认为《伤寒论》的发热就一定是37.5°以上,所以很多时候是一种自我感觉、患者的自我感觉,即一种寒热交替感,往往患者有很多的描述,我们进行临床要善于归纳。当然,有人忽而恶风怕冷、肌肤粟起、忽而身热而烦、出汗、要脱衣服,这是一种寒热;也有人四肢冰冷,但心胸烦热,就像现代很多女性冬天也穿着特别短的裙子,但手是冰冷、胸口是热的,这也是一种寒热往来;再有表现为上部热而下部寒,大多数人以为这是阳虚,大量进补,其实是柴胡证、神经症,有的人冬天来看病,下面穿着羊毛裤,上面穿着短袖,他感觉上面热、下面冷,这是一种神经症,是不是阳虚证?其实他并不一定是,故可以用点柴胡剂调和就行了;也有人半边身体热、半边身体凉,这都是一种往来寒热。往来寒热有另外的第三个体征,是一种过敏状态,往来寒热首先是对温度变化的敏感,怕吹空调、但热一点也难受,所以现在有很多的人怕风、怕空调、怕电风扇,我认为是柴胡证,而不一定是完全是阳虚;除了温度以外,还有对湿度的过敏,有些人湿度大了以后就不舒服;有的人对气压敏感,有很多支气管哮喘患者,当天气一变化,他就胸闷难受;有很多对光照也过敏,像林彪,他的房间需要很厚的窗帘,其实他是柴胡证,他也比较敏感;还有对气候的敏感,很多人不希望冬天,一到冬天,就要到三亚去居住、生活;还有对环境的敏感,很多人就不敢到超市里面去,他一看大超市人多就头晕,也有很多人坐车敏感,他坐大巴就没问题,坐小车就感觉不适,因为小车的环境比较狭闷,这也是一种环境的敏感;还有音响敏感、对气味的敏感,如有些人闻到某一气味就不行了,或总觉得闻到其他人身上一股味道;所以对这些,包括性味上的敏感,我们也可以看作是往来寒热。当然,一些对花粉、螨虫过敏等等,我们都可以看作是往来寒热,从而把这四个字充分地演绎、大大地扩展。

从“往来寒热”里提取“往来”两个字,其实也大有讲究的。“往来”有三种情况:第一,指疾病呈迁延性,病程慢性化。张仲景用小柴胡汤用的最多,为什么?因为这种病见到的也最多,所以临床上许多迁延不愈的疾,像病毒感染性疾病、精神神经系统性疾病、免疫系统疾病、女性月经病等不容易好的、很不容易治愈的,都是一种往来特征的疾病,这些不易好的、不易治愈的疾病怎么办呢?用柴胡,我感觉比较安全、可靠。当然,李老的扶阳治法有着良效,中医是经验学,我今天是讲我自己的经验。“往来”的第二种意思,是指有节律性;凡是有节律性的东西,我们可以看成是往来寒热。这个节律,有日节律的一天半天,有的人一到九点钟就心慌、或者每天晚上失眠,这是很麻烦的一件事情,所以有很多用柴胡类方来治疗失眠;有周节律,就像我们往往城市里的星期一综合征,一到星期一就不舒服,特别是小孩子,星期一一爬起来就头痛、甚至呕吐,他害怕上学,一爬起来心情就紧张,这是周一综合征;女同志最明显就有月节律,一到月经来潮前就情绪不稳定、波动大,乳房发胀,或者腹泻、头痛,这个时候,我们的柴胡类方,比如说四逆散、逍遥散;那么还有一些表现为季节性,每年春秋天发作,如过敏性疾病,所以说这种过敏性鼻炎、花粉症、哮喘,我们可以看作是往来寒热,也可以用柴胡剂。“往来”第三个情况,是指没有明显的节律,时发时止,不可捉摸,比如癫痫,突然一声大叫后发作,但不知道什么时候再发,有的是3、5天来一次,有的是3、5月也不一定,以及一些过敏性疾病等。日本汉方根据这个“休作有时”的发病特点,所以用柴胡桂枝汤、柴胡龙骨牡蛎汤治疗癫痫,有效。所以我们把一些时好时坏的精神神经病也是用柴胡方。所以这个“往来”两字也是大有文章的。

“胸胁苦满”,是一种自觉症状,也是一种他觉症状。两者共同构成柴胡证,成为柴胡证的重要组成部分。这个“胸胁苦满”我们中国历来把它看作是自觉症状,自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感,这个对于病人来讲,他往往不知道是“胸胁苦满”,这是古语,患者常常以“胸闷胸痛”“无法呼吸”“想要深呼吸”“腹胀”“心里不舒服”等表述,或者深深舒一口气,甚至有的说话不多等等,这些都是一种“胸胁苦满”的自我感觉,这点我们医生善于归纳;当然,也有延伸为伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等就是胸胁苦满,对于我们来说就是他觉;这是张仲景用大柴胡汤的一个指征,张仲景是要腹诊,只是现在加上了脉诊,“心下不安、胀满痛”的大柴胡证他是要摸的;这个要求在使用大柴胡汤的时候,要经常摸摸肚子,这是非常简单的。我来举个例子,一般病人坐下,医生用指尖沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,假如医生指端有抵抗感、不舒服感、很硬的,患者也有种胀痛不适感;还有一种捏诊,用手把肋部的皮肤捏起来,捏起来后发现皮肤比较紧,或者皮下有摩擦感或者有条索样的感觉,这个人认为是属于“胸胁苦满”。日本汉方是很注重腹诊的,所以说是值得我们去学习的,而不是说这是日本的东西,在医学上,我们不讲民族观念。

另外,胸胁的肿块可以归属于“胸胁苦满”,如乳房的肿痛、乳房的积块、乳头的分泌物,这些都是分泌失调的表现;再比如说腋下的淋巴结肿大,也是“胸胁苦满”的表现,也是柴胡汤的使用指征。那么我把头、肩颈部、胸胁部、躯体的侧面、腹股沟等这些部位称为“柴胡带”,就是说这些部位出现的肿块、疼痛,我们都可以考虑用柴胡汤来解决,比如说呕吐、耳聋、肩颈部的酸痛,现在有很多的白领出现颈椎病的时候,很多时候就是用小柴胡剂方、小柴胡桂枝汤、小柴胡干姜汤等等;还有一些甲状腺疾病,我基本上是用小柴胡汤,所以这个我称之为“柴胡带”,在临床上可以考虑使用柴胡类方。

“胸胁苦满”还指一种精神状态,即患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态。张仲景治疗情志病、讲六经辩证,关注病人的性情、大脑的状态,如桂枝汤“心下冲胸”、少阴病的“但欲寐”、白虎汤的“烦、渴”,这些都是精神状态(的异常)。“胸胁苦满”也表现为一种幻觉,是痛的,所以“苦满”的“苦”是一种惆怅感,所以说这种抑郁状态表现为情绪低落、神情漠然,可以表现为食欲不振,也可以表现烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等,有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。所以“胸胁苦满”症状特别多,可以从这些方面进行理解。

然而,小柴胡证的“或然证”非常多,这个或什么、或什么所说的就是“或然证”。小柴胡证的“或然证”是“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或不渴、身有微热,或咳”,很多的“或然证”,包括下面的四逆散证“或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重”等。这提示什么东西呢?这提示了柴胡证的覆盖面很宽,提示其所主治是一个系统,一种、一大类疾病,咳可能是指呼吸系统、心下悸是循环系统、腹中痛是消化系统,“或然证”越多,这个方子覆盖面越宽。所以说柴胡证不仅仅是一个症状,也不是一种疾病,而是一种体质状态,一种涉及免疫系统、肝胆消化系统、淋巴系统、精神神经系统的病理性体质。我敢说一句,柴胡用药是中医非常有魅力的用药,我 98年的时候作了一个调查,全国名中医最善于使用的药物、最喜欢用的药物,第一位是黄芪,第二位是大黄,第三位是柴胡。所以我引申了一个“柴胡体质”,给人的关注非常重要。我们知道中西医最大的区别,西医是治病,中医是治病的人;治病的人,所以说“望闻问切”是干什么的,“望闻问切”看到的是人,首先望到的是精、有活性的人,所谓人是具有社会属性的,是一种高级动物,这是我们中医非常重要的,所以每个经典的方子都应该有对应的人的体质,当然要细分,我这里只是粗分。我认为:柴胡体质,是适用大剂量柴胡制剂或者长期适用柴胡类方的人,体质辨病以后,不仅疗效好,而且安全,在这份报告上专门提到体质学说的好处,第一安全、第二有效、第三简便、第四廉价,安全尤其被关注。

柴胡体质,在我们江苏、南京一带是非常多的,尤其在女性,这种体质中等或偏瘦,营养情况良好;但是神情抑郁,不是指表情丰富、眉飞色舞、表情多变,而是像贴了一张纸、抹了一层浆糊似的,神情淡漠,然后主诉以自觉症状为多,很多自我评价差,这是国内的一种状况;对外界环境适应性差,如怕冷、对空调敏感、对气温季节变化反应敏感、情绪波动较大,多以知识分子为主,因为他们情绪敏感,而且他们食欲、性欲易受情绪的影响。还有很

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