贝多芬忌日谈：谜一般的死亡真相
贝多芬的案例，很可能是医学史上首例经尸检证实的肾乳头坏死的病例。
2021年3月26日迎来贝多芬逝世194周年忌日。1827年3月26日，这位世界音乐史上伟大的作曲家、维也纳古典乐派杰出代表人物——路德维希·凡·贝多芬（Ludwig van Beethoven）如巨星陨落，享年56岁。
历史上的贝多芬体弱多病，为人熟知的是他的耳聋，他的病史可能包括肝硬化、风湿病或痛风、慢性胰腺炎、支气管炎，他还经常出现不明原因的反复头痛、腹痛、腹泻和便秘交替。正因为百病缠身，贝多芬才磨砺出了坚强的意志，进而创造了许多脍炙人口的殿堂级音乐史诗。
历史长河中，医学界和史学界等许多领域的专业人士曾想方设法收集各方证据，试图重新诠释贝多芬临终前各种症状与他所患疾病的关系，以此推测贝多芬谜一般的死亡真相。
在不同的历史时期，曾涌现出了许多关于贝多芬直接死因的不同猜想。其中曾包括：铅中毒、梅毒、肝硬化。
那么，21世纪前后，关于贝多芬死亡真相的学术文献报道中，是否提出了其他更有证据的猜想呢？这需要从贝多芬逝世前夕的临床表现说起。
最后时刻的病历记录
1826年9月，身居格勒圣多夫的贝多芬已经出现了食欲不振、体重减轻、口渴、腹泻、足部水肿和腹部肿胀等诸多症状。换言之，贝多芬临终前曾饱受疾病折磨长达4个月。
贝多芬逝世前夕的最后一次发病记录是在1826年12月1日。初始发病症状包括寒战、发热、多饮、腹部刀割样疼痛、咯血、面部潮红、呼吸困难。当时为贝多芬诊治的Andreas Wawruch医生判断这是一种肺炎，因此采用了消炎治疗，贝多芬的病情暂时有所缓解。
12月9日，贝多芬突发腹部剧烈疼痛，伴寒战、呕吐、腹泻和足部严重水肿。次日，出现黄疸，肝脏可触及质硬结节。后续贝多芬持续出现少尿、腹胀、严重水肿和多饮。
发病3周后，贝多芬出现大量腹水伴夜间呼吸困难。其后，贝多芬先后接受了4次腹腔穿刺，首次穿刺引出的腹水量超过10升，腹胀仅有短暂缓解，且反复腹腔穿刺让贝多芬并发丹毒。
由于伤口渗液，贝多芬只能躺在草床上，困扰于蚊虫叮咬，期间只有一些好友前来探访。与此同时，贝多芬的黄疸、消瘦日渐加重。
1827年3月23日，贝多芬最终确定了遗嘱，将其遗产留给侄子卡尔。3月24日晚，贝多芬陷入昏迷。与死神博弈2天后，贝多芬卒于3月26日下午的雷雨声中。3月29日，估计有1-3万人参加了贝多芬的葬礼。
尸检结果公之于世
1827年3月27日上午，维也纳病理学博物馆的助理病理学家Johann Wagner医生在贝多芬的公寓里对其进行了尸检。
Johann Wagner医生的原始拉丁文尸检报告曾经一度无迹可寻。所幸的是，1970年，报告终被寻回，使得贝多芬的尸检结果得以公之于世。
在这份尸检结果中提到：
“该男性死者有明显肌肉萎缩，全身散在黑色瘀点，尤其是在四肢。腹部膨隆、腹壁皮肤被明显牵拉......观察胸腔及其内容物未见异常。
腹腔内有大量铁锈色腹水。肝脏缩小至正常体积的一半，略带蓝绿色，质地如皮革般坚硬，整个肝脏满布豆子般大小的结节。肝内所有血管壁变厚、管腔显著缩小且无血液充盈。
胆囊内有深色液体潴留，内含大量沙砾样沉积物。脾脏是正常体积的两倍多，质硬，颜色发黑。胰腺同样肿大、质地变韧，胰管扩张，其内可容鹅毛通过。胃肠明显胀气。
此外，双侧肾脏呈浅红色，但肾脏大小和形态正常，肾周可见纤维化。切开双侧肾脏之后可见拇指末节大小的网格结构，后者被一种黑色混浊液体所覆盖。双侧肾脏中每一个肾盏都充满了半粒豌豆大小的石灰样凝固物质（calcareous concretion）。”
由此可见，直到逝世后尸检，贝多芬才被发现患有了生前未确诊的肾病。
石灰样的物质充满了贝多芬的肾
根据尸检结果中关于肾脏解剖结构的描述，在贝多芬的双侧肾脏肾盏中，对称分布着软质石灰样的凝固样物质，提示肾乳头钙化、坏死。且值得注意的是，这并不是硬如石头、难以切开的肾结石。
肾乳头坏死标本图（American Urological Association）
有学者认为，这些解剖学结构与肾乳头坏死的典型表现不谋而合，而且肾乳头坏死似乎是唯一可能解释贝多芬肾脏的解剖学表现的疾病，肾乳头坏死的诊断几乎可以盖棺定论。
肾乳头坏死是指各种病因导致的肾乳头缺血性凝固性坏死，通常表现为缓慢进展的慢性病程。37%的肾乳头坏死患者出现石灰样的凝固样物质。肾乳头脱落后2-16个月可见钙化。
肾乳头坏死的表现容易与上尿路感染症状混淆。轻症患者可能没有症状，也可以出现腰痛、腹痛、血尿、排尿困难、寒战发热等常见症状，严重者可危及生命。
可惜的是，直至1877年，也就是贝多芬去世50年后，学者Von Friedreich才首次描述一例前列腺增生继发肾积水和肾乳头坏死的案例，而在贝多芬在世时，这种疾病还不为世人所知。
这也可以解释，贝多芬临终前寒战、发热、少尿、水肿、腹痛的始作俑者，很可能正是当时的医生还并不认识的“肾乳头坏死”。
贝多芬的肾乳头坏死，可能是哪些原因？
肾乳头坏死的常见病因包括糖尿病、止痛药滥用、肝硬化、结核病、尿路梗阻等。
止痛药：止痛药滥用可能是导致贝多芬出现肾乳头坏死的重要原因。
许多家喻户晓的止痛药是在贝多芬逝世多年后才被引进临床的，包括1875年的水杨酸钠、1887年的非那西丁、1893年的对乙酰氨基酚（扑热息痛）和1899年的阿司匹林。
然而，在贝多芬生活的年代，奎宁或水杨酸盐前体（水杨苷）等止痛药已经面世。贝多芬的弟弟是一位药剂师，贝多芬可以轻易就能获得一些止痛药。贝多芬本身也确实常常不规则使用或滥用一些止痛药来缓解他的头痛、风湿病或痛风。因此，止痛药滥用可能是导致贝多芬出现肾乳头坏死的重要原因。
酒精性肝硬化：酒精性肝硬化也可能是导致贝多芬出现肾乳头坏死的主要原因之一。
酒精中毒是历史上常见的肝病原因。据史料记载，尽管贝多芬不酗酒，但他有长期饮酒的习惯，他每天都要随餐饮用大量的葡萄酒或啤酒。此外，他的尸检报告中还有慢性胰腺炎的证据，这可能也与他长期饮酒有关，慢性胰腺炎也可以解释贝多芬长期的腹痛、腹泻。
尸检结果证实贝多芬的肝脏中存在许多小结节，因此，他很可能患有酒精性肝硬化。3%-17%的肾乳头坏死患者患有肝硬化。因此，酒精性肝硬化也可能是导致贝多芬出现肾乳头坏死的主要原因之一。
糖尿病：有学者并不支持这点。
糖尿病是成人肾乳头坏死患者中最常见的原因。在生命的最后4个月里，贝多芬有多饮、体重明显减轻、容易感染，这可能是糖尿病的特征。慢性胰腺炎也能引起糖尿病。
由于当时对糖尿病的认识并不深入，加之贝多芬未行尿糖检测，他是否患有未诊断的、可能导致肾乳头坏死的糖尿病不得而知，有些学者并不支持贝多芬患有糖尿病。
结核病：其他证据显示，也许无关。
贝多芬的母亲和弟弟都在40岁左右死于肺结核，贝多芬也可能是肺结核（咯血）的感染者。有学者推测，从贝多芬的多系统表现而言，他可能患有一种经血行播散的肺结核（粟粒性肺结核），因此肾钙质沉积可能与继发性肾结核有关。
然而，当时血行播散型肺结核的合并症发生率和死亡率都很高，然而，贝多芬的尸检结果提示胸腔内器官未见明显异常。
另一方面，贝多芬的肾脏无肾结核常见的溃疡、空洞和瘢痕形成等表现，肾结核也很少局限于肾乳头。因此肾乳头坏死不太可能是由结核病所致。
尿路梗阻：贝多芬的下尿路无异常发现，由此考虑尿路梗阻与肾乳头坏死无关。
贝多芬的尸检报告中，对下尿路的解剖结构只字未提。学者推测贝多芬的下尿路无异常发现，由此考虑尿路梗阻与肾乳头坏死无关。
总结起来，根据贝多芬的临床表现和尸检结果，百病缠身的贝多芬的直接死因，很可能是长期滥用止痛药和酒精性肝硬化等因素导致的肾乳头坏死。音乐巨匠贝多芬的案例，很可能是医学史上首例经尸检证实的肾乳头坏死的病例。
资料来源：
[1]Schwarz A. Beethoven's renal disease based on his autopsy: a case of papillary necrosis. Am J Kidney Dis. 1993 Jun;21(6):643-52. doi: 10.1016/s0272-6386(12)80038-2. PMID: 8503419.
[2] Hui AC, Wong SM. Deafness and liver disease in a 57-year-old man: a medical history of Beethoven. Hong Kong Med J. 2000 Dec;6(4):433-8. PMID: 11177170.
[3] Davies PJ. Beethoven's nephropathy and death: discussion paper. J R Soc Med. 1993 Mar;86(3):159-61. PMID: 8459382; PMCID: PMC1293908.
来源：医学界
作者：CHENG KT