骨科精读 | 关节腔里打玻璃酸钠?你想知道得都在这了！

「玻璃酸钠」，本质上是一种高分子量的多糖。

我们身体里的「玻璃酸钠」主要有两部分组成，即：内源性（即人体自身分泌的）和外源性（即外来补充的）。当内源性 「玻璃酸钠」的产生和代谢异常，导致组织器官的障碍，出现不舒服症状时，就可通过补充外源性 「玻璃酸钠」达到治疗效果。

原理

其实，关节疼痛的原因有很多，其中重要环节是关节内滑液减少、成分改变，进而加剧关节面的摩擦。关节疼痛时，将透明质酸钠注射到关节中，可以使病理状况下的滑液恢复至正常状态，进而继续充当关节的屏障和保护功能，重新达到润滑关节的目的。

换句话说，滑液粘弹性降低，量变少，导致其屏障和保护作用降低，进而加速关节面的磨损，软骨遭到破坏，局部组织受刺激而产生炎症，释放炎症因子，而这些因子的作用使得滑液的粘弹性进一步降低。

如果不打破这一段恶性循环，那么关节病变将会持续加重。此时，我们向膝关节腔内注入透明质酸钠，改善粘液的润滑功能，为膝关节创造一个自然修复的时间窗口，使受伤的软骨得以自然修复和愈合。

医学上，用透明质酸钠关节腔内注射，已有20多年的使用历史，至今全球已经被广泛应用。之所以应用如此之广，除了效果好外，无明显的副作用也是它的最大优点之一。

目前，最常用的品牌是日本产的阿尔治， 注射时配合局麻药，1周1次，每次1支，需连续注射5周，可按症状轻重适当增减注射次数。

注射后少量患者会出现局部肿胀、疼痛的不适感，但这些症状一般会在注射后的2~3内天消失。若非严重的膝关节疼痛，不应和激素类产品共同注射，以避免造成韧带等软组织结构退变损伤。

诚然，透明质酸钠治疗也具有局限性。此方法只对于轻度和中度的骨关节炎有良好的效果，而对于重度、晚期患者疗效甚微。这是因为，关节腔内环境的变化及软骨的破坏程度是影响骨关节炎疗效的主要因素。

对于重度、晚期关节炎，除了手术治疗，吃药打针已经疗效甚微了。所以说，对于该病务必要谨记早发现、早治疗的原则，花钱少还不受罪，一直拖下去只会让病情更严重。

作用与副作用

作用：

• 机械润滑和缓冲作用：玻璃酸钠不仅能在正常行走时，发挥润滑功能，减少组织间的摩擦 ；还能在关节处于高撞击频率或负重时，由黏性转换为弹性，缓冲应力对关节的撞击，从而保护关节。

• 可以保护软骨细胞软骨下骨以及半月板。

• 有抗炎和镇痛效果。

副作用：

虽然玻璃酸钠的总体生物安全性很好，但毕竟是药物，而且还是往关节里注射，所以少数可能出现一定的不良反应。常见有三类：

• 注射局部及关节腔反应 ：发生率为 1% ～ 15%。一般表现为注射局部轻-中度疼痛、肿胀或关节内少量积液，一般多能耐受，无需特殊治疗。

• 过敏反应：很少见，主要表现为荨麻疹、恶心、呕吐、发热、水肿（颜面、眼睑等）、颜面发红等，偶见过敏性休克。如发现过敏反应，立即停药，并作相应抗过敏处理。

• 关节感染 ：极少见，但较为严重。

玻璃酸钠管用吗

这个真的是说法不一，各种研究结果结论差别很大，直到现在，还没有一个统一的结论。

先让我们来看看权威的指南等怎么建议：

《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识(2017年修订版)》中的结论是：

外源性玻璃酸钠可增加滑液非牛顿流体的特性和黏弹性。当关节处于低撞击频率时，玻璃酸钠发挥润滑功能，减少摩擦 ;当关节处于高撞击频率或负重时，滑液由黏性特征转换为弹性特征，缓冲应力对关节的撞击。

可见，2017版的这个关于玻璃酸钠的国内专家共识，对于这个药物的作用是认可的。

中华医学会骨科学分会关节外科学组的《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》怎么说：

玻璃酸钠可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。

也就是说，2018版骨性关节炎的指南是肯定了玻璃酸钠对关节的好的左右，但是同时也明确指出，要说玻璃酸钠能营养软骨，还有待进一步研究论证。

那么，国际上对于玻璃酸钠又是什么观点呢?我们来看看著名的循证医学数据库UpToDate关于玻璃酸钠的观点：

目前没有有力的证据表明关节内注射透明质酸制剂是有效的，关于关节内注射透明质酸，治疗症状性膝关节骨性关节炎的疗效一直都存在争议，不同的临床实验结论有差别。

但是，大型的，高质量的双盲实验的证据表明，与关节内注入安慰剂相比，注射透明质酸，仅有较小的益处，但无临床意义，此外，注射透明质酸花费较高，且可能有副作用，如疼痛发作和关节感染，虽说副作用较为罕见。

说完了指南和循证症状，再说说自己的临床观察。

大多数注射玻璃酸钠的患者

膝关节的疼痛症状有所改善，患者的描述多为“打完膝盖轻巧一些了”，大概就是舒服一些了。

除此之外，必须要指出的是：

最近三年内，接诊的因为在各级医院因为打玻璃酸钠、打封闭而造成膝关节感染的患者约10人。也就是说，往关节腔里打玻璃酸钠，有一定的风险造成关节感染，而一旦感染，对关节功能将造成严重影响。

谁可以打？

能打的：

• 大关节（比如膝盖、大胯、肩膀等）有骨性关节炎，而且关节炎不在急性肿胀期：相比之下，轻度和中度的骨性关节炎患者，注射玻璃酸钠效果更好。

• 因为各种原因，无法使用非甾体类抗炎药等镇痛药，或用了也没效果的患者。

• 各种原因无法手术换关节，或者希望往后延缓手术时机的严重骨关节炎患者。

• 部分关节炎在关节镜清理术后，或关节镜半月板修复术后，用于缓解术后关节疼痛、改善关节功能。

• 部分冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖部分损伤等疾病及关节镜术后，距骨骨软骨损伤术后等，可以尝试使用，以缓解疼痛，改善关节功能。

不能打的：

• 局部或者全身有活动性感染的人。比如关节内感染，关节局部皮肤感染等。

• 凝血功能有异常的。

• 对禽类和蛋类过敏患者应慎用。

• 诊断时，没有办法排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液的患者。

常见得问题

1.注射玻璃酸钠后多久见效?

首先，同大多数药物一样，玻璃酸钠的疗效也存在个体差异，这个差异体现在是否有效以及多久见效，对于是否有效存在两种可能，一种是下文会提到的错过最佳治疗时间，另一种可能就是没有疗效。

其次，玻璃酸钠见效较慢。相比注射激素的立竿见影，玻璃酸钠则显得不温不火，所以很多朋友首次注射后2-3周才感觉慢慢见效，但是它的优点也很明显，即药效持续时间长且没有激素的副作用。

2.已形变的膝关节，注射玻璃酸钠管用吗?

治病讲究对症下药，按阶段治疗。因此判断玻璃酸钠对膝关节炎是否有效之前，我们可以先确定膝关节的退变阶段，具体参照下图。

玻璃酸钠仅对轻中度的关节炎有效，也就是说您膝盖的X线片如果类似于前三个图的话可以试试，如果已经到3级4级的话建议不要做无谓的尝试(4)。

3.关节肿胀能打玻璃酸钠吗?

关节肿胀的病因有很多，除了骨性关节炎外，细菌感染化脓性关节炎或者炎症性关节炎(如类风湿性关节炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮关节炎)都能引起，理论上讲，只要确诊了关节肿胀是因为骨性关节炎造成的，就可以使用玻璃酸钠。

但是在肿胀明显时，注射激素更管用些，因为肿胀代表着炎症反应重，而激素消灭炎症可谓手到擒来。当然，玻璃酸钠也可以与激素联合使用。

4.哪种玻璃酸钠更好?多久一个疗程?

虽然各生产厂家的都叫玻璃酸钠，但其分子量和交联程度千差万别，目前还没有确切的证据证明那种更好，同样的，也没有科学的依据来判断最合理的疗程到底是多长时间，因此决定使用的话建议按说明书确定疗程即可。

5.玻璃酸钠的副作用以及注射注意事项

局部皮肤感染或者关节活动性感染都不能做关节注射，这是绝对的禁忌症。

注射感染比较少见但后果极为严重，所以注射时一定要严格无菌操作。

注射玻璃酸钠的副作用通常不严重，如注射点疼痛、关节僵硬、短时间内肿胀等，一般冷敷、休息或者吃点非甾体抗炎药就可以缓解了。

注射后几天内避免注射的膝关节过多的负重、避免跑步或者长时间的站立。

总结

总之，尽管玻璃酸钠的效果仍有争议，但如果您的退变不太严重并且没有进行过玻璃酸钠注射治疗，可以根据说明书进行一个疗程的注射。但一切的一切，都必须由您和您的医生慎重考虑，合理使用。