专家专栏 | 宫颈癌并双侧闭孔淋巴结转移手术一例
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宫颈癌是可以早期发现的，若能早期发现，治疗效果很好，但若延误诊断，预后就会较差。香港演员梅艳芳和大陆演员李媛媛都因延误治疗而去世，非常惋惜。还有基层医院的医生甚至一些大医院的医生，遇到阴道流血的病人一定做妇科检查，不可凭经验随意诊断为功能性子宫出血，以免误诊误治。这方面是有经验教训。下面介绍一位年轻宫颈癌病人，因延误诊断而导致盆腔淋巴结转移固定，手术困难。
患者34岁，因“同房后阴道流血半年”于2019-2-11入院。
现病史：患者平素月经规律，5/28-29天，量中，无痛经，末次月经2019-1-29。半年前无明显诱因出现同房后阴道流血，量少于月经量，色鲜红，无血块。于当地医院就诊，给予“保妇康栓凝胶1支 阴道内置药 qn”治疗3周，效果欠佳。1 月前出现阴道流液，无异味，无外阴瘙痒，无发热，无腹痛，无尿频尿急等不适。2019-1-19于当地医院阴道超声检查提示：宫颈区低回声，宫颈囊肿。行阴道镜检查，提示“宫颈癌？”。建议住院治疗，患者拒绝。2019-1-21来我院就诊，TCT示：鳞状细胞癌。HPV示：16型 阳性。阴道镜检查示：宫颈巨块型肿物，直径5-6cm，累及四周穹窿。行宫颈活检，病理示：（宫颈）鳞状上皮乳头状原位癌，伴间质微小浸润，取材表浅。为行手术治疗，门诊以“宫颈癌IB2期”收入院。患者自发病以来，饮食及睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：2004年行“阑尾切除术”。2011年、2017年各行“剖宫产术”1次。其余无异常。
个人史：无异常。
月经婚育史：既往月经规律，16 5/28-29天，量中，色红，无痛经。26岁结婚，G3P2A1L2，剖宫产一男一女，配偶及孩子均体健。
家族史：无特殊。
入院查体：T：36.4°C P：78次/分 R：18次/分 BP：131/78mmHg。一般情况可，心肺听诊无明显异常。右下腹见一约2cm斜行手术瘢痕，下腹有一长约10cm横行手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈呈桶状，见一6*6cm菜花样肿物，质脆，触血。宫体前位，饱满，质中，无压痛。双附件区未及明显异常。三合诊：指套无血染，宫旁未及明显异常。
辅助检查：2019-1-21来我院就诊，TCT示：鳞状细胞癌。HPV示：16型阳性。阴道镜检查示：宫颈巨块型肿物，直径5-6cm，累及四周穹窿。行宫颈活检，病理示：（宫颈）鳞状上皮乳头状原位癌，伴间质微小浸润，取材表浅。
初步诊断：1.宫颈癌（IB2期）2.宫颈人乳头病毒感染（16型）
诊疗经过：入院后辅助检查：
心电图：T波改变（轻）。
胸片示：双肺纹理多，心、隔未见异常。
双下肢动静脉超声：未见明显异常。
妇科超声：子宫前位，大小：11.1*5.5*4.0cm，形态规则，宫壁回声尚均质。宫颈部形态略饱满，内探及3.6*3.9cm低回声，边界欠清，内探及较丰富血流信号。内膜厚度：0.8cm。
提示：宫颈部低回声。
腹部超声示：肝多发囊肿，胆囊多发息肉。
SCC：20.1ng/ml。非小细胞肺癌相关抗原：22.85ng/ml。
盆腔CT：宫颈肿物，双侧盆壁多发肿大淋巴结，右侧附件区密度欠均匀，似见囊性灶。少量盆腔积液。
2019-2-14在全麻下行经腹广泛子宫切除 双侧输卵管切除 盆腔淋巴结清扫 宫旁肿大淋巴结切除 双侧卵巢悬吊 盆腔粘连松解术。
术中见：子宫前位，正常大小，形态规则，表面光滑，宫体前壁与腹壁致密粘连。双侧卵巢及输卵管外观无异常。宫颈明显增粗，活动可，双侧主韧带、宫骶韧带未触及异常。宫旁组织增厚，可触及肿大淋巴结，双侧闭孔淋巴结均可触及明显肿大，双侧肿大淋巴结均与同侧闭孔神经及髂血管关系密切，右侧肿大淋巴结约5*2*2cm，左侧肿大淋巴结约4*2*2cm。肝、脾、胃、肠、横隔及大网膜无异常。
手术体会：该病人临床分期为Ib2，从理论上讲可以放化疗，但是宫旁无增厚，CT提示盆腔淋巴结肿大，若仅放疗，对淋巴结效果可能不理想，而且本人强烈要求手术，故做了开腹的广泛子宫切除 盆腔淋巴结清扫术。术中发现双侧闭孔淋巴结均明显增大、固定，致密侵及闭孔神经和髂外动静脉。经过谨慎细致的分离，完整将双侧淋巴结切除。手术技巧是用手指和分离钳交叉配合钝锐性分离，若用手指分离时遇有阻力，要停止操作，不可强行分离，否则可能发生大出血。有作者建议，淋巴结切除后，可不切除子宫，这样有利于腔内照射。
图1：右侧闭孔淋巴结
图2：闭孔淋巴结与闭孔神经致密粘连
图3：即将切除的淋巴结
图4：切除的淋巴结
图5：切除的子宫和双侧闭孔淋巴结
专家简介
张贵宇
职称：主任医师、博士生导师
简介：主攻并擅长对妇科良、恶性肿瘤、子宫内膜异位症和压力性尿失禁等疾病的开腹和宫腹腔镜精准手术治疗及恶性肿瘤的化疗。“国家留学回国人员科研启动基金”评审专家。现为山东省生殖健康专家组成员、山东省医疗事故鉴定委员会专家、《现代妇产科杂志》编委及国家留学回国人员启动基金评审专家。近几年来，先后获得《中华妇产科杂志》优秀论文奖1次，山东省科协优秀论文奖3次。获得齐鲁医院危重病人成功抢救奖5次。获国家留学基金1次。获山东省科技进步三等奖和省卫生科技进步三等奖各1次。已主持完成省科委优秀中青年科学家基金、留学回国人员启动基金和省自然基金各1项、医院课题1项，现主持山东省科技攻关课题和省自然基金各1项，厅级课题2项。