医保卡外借的核保处理逻辑，很多文章都分析错了

                    第249篇原创内容                   

专业精算师主笔，只推荐京哥看得上的保险

大家周末好，今天聊一个轻松的话题——医保卡外借。

这个话题，很多朋友都问询过京哥，一直没空出时间来写，今天我决定把这个问题好好趴一趴。

这是一个老话题，但是大家各说各的，没有统一的答案，我也不能保证我说的就是对的，不过我可以保证，对于这个问题，我有一定的知识储备。

之前找过几个关系还不错、在保险公司负责理赔核保的老师咨询过不少；同时，京哥本人当年参加中国精算师考试，保险法那门课程拿了9分（满分10分），对保险法也比较熟悉。

说之前我先讲明，本文不去探讨医保卡外借是否合法，也不探讨各地对于医保卡外借的具体政策，这2个问题我认为和保险核保是没有关联的。

开门见山，医保卡外借这个问题，是不用告知保险公司的。我特别不理解，为什么很多文章总是要强调医保卡外借要告知保险公司。

根据中华人民共和国最新的保险法第十六条的规定：订立保险合同，保险公司就被保人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

意思是问到了就告知，没问到就不用告知。这便是我们经常说的，中国大陆买保险遵循的是“有限告知原则”。

保险公司问了什么？那便是我们平时在买保险的时候看到的健康告知，这个大家一定不陌生。

然后你再去看看健康告知，有保险公司在健康告知里面问询“你是否有医保卡外界的历史”这个问题吗？至少我没有见到过！

既然没有，我们为什么要告知呢？非要和法律过不去吗？

医保卡外借要不要告知这个问题，到这里基本算解释清楚了，但是有一点不能忽视。

医保卡使用的记录会一直伴随着我们，如果未来发生了理赔，保险公司有权调查我们医保卡的医疗记录，万一查询到的记录保险公司认为是我们本人的，

会不会影响理赔呢？

针对这个问题，是需要分情况讨论的。医保卡外借可以分为两种情况：

情况1：刷了医保卡消费，但没有本人的相关病例或处方

情况2：刷了医保卡消费，是本人的相关病例或处方

对于情况1：常见的表现形式有2种，一种是帮助家人购买非处方药，比如给父母买降压药，这类药品不需要医生开具处方便可以直接买到；另一种是A去医院就诊，但是刷了B的医保卡。

针对这种情况，未来对理赔不会造成影响。

原因是：医保卡的消费记录不能证明是本人就有相应的疾病诊断，比如我给父母买降压药，不能代表我本人有高血压。

除非保险公司能够通过搜集被保人医疗记录，证明被保人有高血压的既往病史，不然很难拒赔。

对于情况2：常见的表现形式大概有4种，

1是开具处方药，需要被保人用自己的名字帮助别人开处方，才能用被保人的医保卡购药；

2是被保人用自己的名字帮助别人去医疗机构体检，比如我碰到过儿子单位组织免费体检，自己不去，给自己的爸爸用，但是体检的名字是儿子的；

3是被保人用自己的名字帮助别人去医院门诊就诊；

4是被保人用自己的名字帮别人去医院住院。

对于以上这些情况，如果未来查询到相关的记录和理赔的保险事故有关系，因为用的是自己的名字，是会存在理赔纠纷的。

处理以上情况的思路为：将疾病当做自己的，然后按照正常情况核保，能过便过，过不了就无法买了。

以上便是京哥对待医保卡外借问题的相关观点，供大家参考，如果有说的不足的地方，欢迎大家留言补充。

希望本文对大家有帮助。