来自讲师团教育峰会的专题教程：腕舟骨骨折

第一届国际骨科讲师团教育峰会（OES）精彩瞬间：

编者按：

不久前，国际骨科教育学院携手美国霍普金斯大学医学院骨科等著名业界权威组织机构，成功举办了第一届国际骨科讲师团教育峰会（OES）。各国专家围绕骨科众多领域演讲讨论，为业界同行介绍国际骨科动态，分享最新研究成果。

作者：Dawn M LaPorte, MD

单位：Oorthopadic Surgery, Johns Hopkins

目的

  • 回顾腕舟骨骨折的基本诊断

  • 探讨腕舟骨影像检查的几种方法

  • 非手术与手术治疗的选择

  • 腕舟骨骨不连的处理

腕舟骨骨折

  • 占所有腕骨骨折的60-70%

  • 活力旺盛的青壮年好发：机动车事故、高处坠落、运动员

  • 男性好发：2-4倍

  • 腕关节伸直>90度，桡偏

损伤机制

物理检查

  • 腕部疼痛、肿胀

  • 鼻烟窝压痛（100%敏感，9%特异）

  • 舟骨结节压痛（100%敏感38%特异）

  • 轴向压痛（第一掌骨轴向压痛）（100%敏感48%特异）

最佳物理诊断体征？

  • Parvizi et al：鼻烟窝压痛、舟骨结节压痛合并纵向叩击痛诊断敏感度100%。特异性70%

  • J Hand Surg 1998; 23B

  • 任意1个体征阳性都是孤立不充分的

  • Meta分析显示：只有缺乏鼻烟窝压痛时，疑似患者骨折的可能性降低

——Academic Emergency Medicine 2014; 21

放射影像学检查

  • 普通X线

  • 正位、侧位、斜位、舟骨位

  • 舟骨位：正位尺偏；射线以20度倾斜由远向近照射

  • 初次X线片能够发现70-90%的骨折

(Leslie, JBJS-B,1981; Brondum, Eur J Radiol, 1992)

影像学

影像学评价-缺陷

  • Meta分析：MR能将隐匿性骨折的诊断率提高16%

——Hunter, AJR, 1997

如果X线检查阴性怎么办？

  • 石膏-2周后再查一次X线

  • CT

  • MRI

  • *骨不连、畸形愈合的发生率增加与延迟诊断有关

——Hand Surg, 2015

延迟治疗

  • 超过25%的病例在首次影像中漏诊

  • 延迟治疗降低愈合率

  • 回顾285例骨折，治疗开始时间>4周，高骨不连发生率

—— JHS Br,1988;13(1): 77-79

重复X线检查

  • 4位专家观察者评价了50组初次和后续X线检查结果

  • MRI作为评价的金标准

  • 骨折诊断敏感度9-49%，特异度80-93%

  • 阴性预测值低于40%

  • 观察者间的信度系数30%

(Low & Raby, Clinical Radiology, 2005)

CT 扫描

  • 通过皮质或松质骨骨质中断判断，确定移位和解剖关系

  • 对51名X线阴性的疑似骨折患者进行MR和CT比较，发现—CT漏诊了3例(Kusano,Tech Hand Up Extrem Surg, 2002)

  • CT扫描的敏感率（27%）低于骨扫描（45%）和MR (Groves, AJR, 2005)

  • 缺陷：低敏感率、高花费、射线

  • 利于判断塌陷或折断（通过平行于长轴的断层）

  • 有助于评估骨折愈合

MRI

  • 判断隐匿性骨折的金标准

  • 报道的敏感度95-100%

  • 特异性-100%

  • 急性骨折的骨折部位呈低信号

  • 可用于评价骨周围血供

  • 可用于诊断初次X线片未明确显示的损伤

——Brydie & Raby-195例疑似舟骨骨折的患者，37例舟骨骨折,8例其他腕骨骨折，28例桡骨远端骨折(Br J Radiol, 2003)

不足之处在于：高花费

最佳的第二检查？

  • 敏感性

  • 特异性

  • 试验花费

  • 对治疗的影响

早期MRI价有所值？

  • Patel et al, Emerg Med J, 2013, UK

  • 84名疑似隐匿性腕舟骨骨折随机进行直接MRI或对照

—结论：或可减少社会成本

  • Saxena, et al (UK), Injury, 2003

—损伤当天行MRI检查可降低整个花费17%

疑似舟骨骨折的诊断流程

治疗？

腕舟骨骨折

  • 骨折分类

– 腰部 70-80%

– 近端 10-20%

– 远端 5-10%

– 结节 < 5%

——Kawamura and Chung, JHS, 2008,988-997

腕舟骨骨折分型

  • 骨折

– 部位

– 稳定性

– 损伤时间

  • 急性

  • 慢性

Herbert and Fisher分型

治疗策略

  • 石膏

  • 长臂v短臂

  • 拇人字

  • 外科固定

  • 掌侧

  • 背侧

  • 经皮

  • 关节镜

腕舟骨解剖

  • 腕舟骨表面80%被关节软骨覆盖

  • 被关节液包围

血供

  • 骨周围-桡动脉及其分支

  • 远极（20%）-营养血管来自于位于掌侧的桡动脉或掌浅支

  • 腰部-桡动脉背侧血管通过舟骨腰部外表面和背侧脊（非关节脊）向近端延伸

腕舟骨血供

治疗

  • 有些患者为避免骨不连或长期固定而选择

——Saeden, JBJS-B, 2001

重返工作时间-6周vs 15周

SNAC腕

  • 舟骨不愈合进行性塌陷（SNAC）腕

处理策略

  • X线

  • 骨折-急诊科拇人字支具

舟骨远极-短臂拇人字石膏

无移位的腰部-石膏或手术治疗

  • 依赖于患者，活动水平，风险因素

舟骨近极-背侧手术

  • 无骨折-MRI

腰部骨折

  • 手术

  • 经皮VS开放螺钉骨折

  • 背侧和掌侧入路

  • 愈合时间短？

——是 Arch OrthoTrauma Surg, 2007

——否 JHS Br2001;26(3):192-195

花费低?

——PRS, 2006;117:1223-35

近极

  • 无移位

  • 经皮或开放复位内固定

  • 背侧入路

  • 逆向背侧技术>95%愈合

——Rettig and Raskin, JHS Am 1999;24(6):1206-1210

经皮

  • 最小的软组织损伤

  • 增加骨折愈合率和早期复岗率

——Bond, JBJS, 2001

  • 愈合: 7.1 vs11.6周

  • 复岗: 8.2 vs15.3周

不稳定骨折

  • 手术治疗

  • 掌背侧入路

  • 粉碎时可植骨

掌侧

  • 弓背畸形

  • 对血供破坏少

背侧

  • 所有的近极骨折

  • 腕部不稳定

  • 骨不连的带血供植骨

螺钉位置

  • 中轴最好

  • 增加43%刚度

  • 增加39%强度

——JBJS Am 2003;85:72-77

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