糖尿病 慢性肾脏病=糖尿病肾病？
糖尿病（DM）和慢性肾脏病（CKD）都是临床常见的慢性病，这两者也常常一起出现，但DM患者的CKD没那么简单哦。
流行病学与危害
预计到2040年，全球约有10.4%(6.42亿)的糖尿病患者。其中2型糖尿病占全球糖尿病负担的87%至91%，是糖尿病肾脏并发症最常见的原因[1]。
同糖尿病一样，慢性肾脏病（CKD）也是近年来慢病领域受到越来越多关注的疾病之一，其导致的终末期肾脏疾病（ESRD），后续治疗需要透析或移植，是患者和医疗保健系统的重大负担；2016年，CKD是高收入国家第九大死亡原因[3]。中国CKD总体发病率为10.8%[4]。
CKD会加速心血管疾病的发展，提高心血管死亡率[5]。CKD患者普遍存在肠道屏障功能障碍，发生肠道菌群易位，导致机体处于微炎症状态[6]。同时，高磷血症是CKD的重要特征之一，可导致动脉硬化, 增加脉搏波速度, 加重左心室重构, 是CKD患者发生心血管疾病的独立危险因素[7]。
随着我国糖尿病患病率和人口老龄化的持续增加, 导致糖尿病肾病（DKD）的患病率也在逐渐增加, 目前已成为我国CKD的首要原因, 并逐渐成为我国ESRD和透析的最主要病因[4]。
所有糖尿病患者的CKD都是DKD吗？
CKD发病率高、危害大，临床上也每天都遇到非常多合并CKD的DM患者，那么DM CKD=DKD吗？
非然也。
糖尿病患者的CKD主要包括:
（1）糖尿病肾病（DKD）；
（2）非糖尿病肾病（NDKD）；
（3）同时存在这二者。[2]
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CKD与糖尿病 |
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DKD |
糖尿病相关的CKD |
NDKD |
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混合 |
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所以，一个糖尿病患者出现肾脏疾病的迹象不一定是糖尿病肾病(DKD)。来自活检研究的报告同样表明，非糖尿病肾病（NDKD）在DM患者中的患病率为33%-72.5%，证明NDKD在2型糖尿病(T2DM)患者中也很常见[2]。
NDKD和DKD的特点对比[10-11]
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特点 |
非糖尿病肾病(NDKD) |
糖尿病肾病 （DKD) |
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病因 |
非糖尿病引起的肾脏疾病 |
慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾(包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等) |
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临床 特点 |
eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等。 |
持续性白蛋白尿和 (或) GFR进行性下降为主要特征。 |
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鉴别 要点 |
(1) 1型糖尿病病程短 (<10年) 或未合并糖尿病视网膜病变 (2) eGFR迅速下降 (3)尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征 (4)顽固性高血压 (5) 出现活动性尿沉渣 (6) 合并其他系统性疾 病的症状或体征 (7)给予血管紧张素转 化酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)治疗后2~3个月内eGFR下降大于30% (8) 肾脏超声发现异常 |
至少具备以下1条: (1)能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或已排除NDKD。 (2)已有病理学诊断的支持:对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。 |
到目前为止，肾活检仍是诊断糖尿病合并肾脏疾病的唯一方法和金标准，特别是当T2DM患者出现不典型DKD症状（如无糖尿病视网膜病变、糖尿病病程缩短、镜下血尿、亚肾病范围蛋白尿、糖化血红蛋白降低、空腹血糖降低）时[8]。
早期干预和筛查极为重要
基于目前的证据，在临床上，合并有CKD的糖尿病患者很有可能是NDKD。因此，尽早进行肾活检对2型糖尿病患者的个体化治疗具有重要意义[8]。
然而，无论糖尿病患者CKD的病因为DKD还是NDKD，终末期肾衰竭（ESRD）都是CKD进展的最终结局。
此外，糖尿病和CKD患者通常有其他的慢性共病，比如肥胖等，这些也是导致心血管疾病（CVD）和肾脏疾病进展的高风险因素[9]。DKD患者的CVD风险明显高于单纯的糖尿病或NDKD患者[10]，同时CVD也是DKD患者死亡的主要原因。随着eGFR下降或尿白蛋白肌酐比（UACR）增加，糖尿病患者心血管事件、心血管相关死亡风险显著升高[11]。因此，心血管原因死亡以及进展至ESRD是DM合并CKD患者的两大重要临床结局。
慢性肾脏病往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。如果慢性肾脏病能早发现、早治疗，那么病情可以得到良好控制，甚至可以逆转，所以筛查CKD具有重要意义，诊断为CKD的患者经过规范的治疗，包括调整生活方式、营养治疗、控制蛋白尿、控制高血压、控制高血糖等方式能够进一步稳定病情，达到良好的治疗效果[13]。
总之，糖尿病患者的CKD未必都是糖尿病肾病，但无论糖尿病患者潜在的肾功能不全是DKD的直接结果，还是NDKD叠加在糖尿病上，亦或是DKD与NDKD二者的结合，心血管原因死亡和CKD进展至ESRD都是CKD DM患者的两大未被满足的医疗需求[2]。早期诊断并规范治疗CKD对提高糖尿病患者存活率, 改善其生活质量具有重要意义[4]。
参考文献：
[1]Koye DN, et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2018 Mar;25(2):121-132.
[2]Anders HJ, et al. Nat Rev Nephrol. 2018 Jun;14(6):361-377.
[3]Luyckx VA, et al. Kidney Int Rep. 2019 Dec 18;5(3):263-277.
[4]曹东维等. 中国科学:生命科学,2018,08:866-871.
[5]Bello AK, et al. Kidney Int Rep. 2017 Feb 16;2(4):617-625.
[6]刁宗礼,等.中国医刊,2019,54(6):595-597.
[7]Shroff R. Pediatr Nephrol, 2013, 28 (4) :583-593.
[8]Tong X, et al. Diabetes Ther. 2020 Sep;11(9):1983-1999.
[9]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2020 Oct;98(4S):S1-S115.
[10]中华医学会内分泌学分会.糖尿病临床,2016,10(6):243-253.
[11]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中华糖尿病杂志,2019,11(1):15-28.
[12]糖尿病肾病多学科诊治与管理共识专家组.中国临床医生杂志,2020,48(5):522-527.
[13]专家组. 慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[J]. 中国实用内科杂志,2017,01:28-34.
审批号：CN-84726 有效期至：2023-9-1
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