APTT凝固曲线的再认识与异常结果分析策略 | C·驿站第二期
活化部分凝血活酶时间（APTT）作为一类通用的筛查方法，主要用于内源性凝血途径异常的评价，也可用于测定因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ或纤维蛋白原功能的缺陷；APTT 还可广泛用于肝素疗效的监测，肝素水平与凝固时间延长成正比；另外若体内出现非特异性抑制剂，如狼疮样抗凝物质，同样会使APTT 延长。本期C·驿站，北京协和医院检验科陈倩老师，针对常见APTT异常/报警结果，通过APTT的凝固曲线，分享协和医院的一些临床诊疗思路。
先来看一个病例，患者男，62岁，因“呼吸衰竭、重症肺炎”转入由外院转至我院急诊抢救室。诊断为重症肺炎、I型呼吸衰竭，行ECMO治疗及常规肝素抗凝（8U/kg/h），常规检测APTT监测肝素疗效，在持续监测过程中，某一次APTT结果未出，提示报警信息。观察APTT图形（图1），发现仪器报警Early Reaction Error：slow reaction，50%凝固点时间为63.9s。
图1
该患者一个半小时前APTT检测结果为81.1s，那么，该APTT检测结果是否可靠？若不可靠，应如何处理？
首先回顾一下APTT检测原理，其采用的是百分比检测法--凝固法加入试剂后和发生凝固反应前的透射光强度视为的0%的光强度，而凝固反应结束后作为100%，当透射光强度达到50%时的时间即为凝固时间。如图2：
图2
常见的异常凝固曲线有哪些呢？
1、常见报警信息--轻微凝固（固Slight Coagulation）
图3
此报警可对非常微弱的凝固反应进行监测。如果吸光度dH未达到红色报警线，则在结果中报警“轻微凝固”。当出现此种报警时，首先应怀疑低纤维蛋白样本或存在试剂问题。
分析思路：
确认样本是否可能存在溶血（不合格）、脂血（需要离心）或抗凝物质的污染（如静脉留置管采集样本，不合格拒收）等因素；
检查样本是否有凝块；
确认仪器检测无问题--排除仪器或试剂问题；
重测样本，若重测结果无报警及星号，可直接报告重测结果；当重测纤维蛋白原时，请调整检测稀释/浓缩比例；
如果重测样本后，“轻微凝固”报警仍然存在，两次检测结果相同，请制定相应实验室程序进行结果报告（我们实验室可直接报告）。
2、常见报警信息--不凝（No Coagulation）
图4
如果吸光度dH未达到红色报警线，则在结果中报警“不凝”。
图5
分析思路：
检查样本是否可能存在抗凝物质的污染、溶血、脂血、凝块等因素；
检查使用的抗凝剂（肝素或华法林）和检查样本和使用试剂是否异常， 重新检测；
在测试协议中将“检测时间”延长（范围可在100至1800秒），如图5所示。此方法可以有效的确认凝固曲线在延长时间中是否达到终点，图5中左图为常规模式检测结果，右图为延长模式检测结果，50%点凝固时间为340.7s；
我实验室经验：报告上限为150s，重复结果后直接报>150s。
3、常见报警信息--反应超时（Analysis Time Over）
图6
此报警可提示反应终点是否正确。如果样本反应的凝固曲线在最大读取时间时曲线角度明显大于预设角度结束时，仪器报警“反应超时”。当样本的凝固时间延长时，可出现图6情况。
图7
分析思路：
检查样本是否可能存在抗凝物质的污染、溶血、脂血、凝块等因素；
检查使用的抗凝剂（肝素或华法林）和检查样本和使用试剂是否异常， 重新检测；
在测试协议中将“检测时间”延长（范围可在100至1800秒），如图7所示。此方法可以有效的确认凝固曲线在延长时间中是否达到终点，图7中左图为常规模式检测结果，右图为延长模式检测结果，50%点凝固时间为192.7s；
实验室经验：50%点的检测结果基本可信，必要时可延长模式检测。
4、常见报警信息--早期反应错误（Early Reaction Error）早期反应错误
有很多种报警信息，在这介绍两种比较常见的报警信息，第一种是start angle check。其包含两种报警信息：start angle check1和start angle check2。第二种比较常见的报警信息是slow reaction。
4.1起始角度监测-Start Angle Check
图8
在反应开始后，在第4秒（Time1）和第8秒(Time2)检测反应曲线的dH值并进行比较，以该段时间内（dH1和dH2之差）有无初期反应作为判定条件, 同时如果最终的dH差值足够大，则错误分类为Start Angle 2。如果最终的dH低，错误分类为Start Angle 1。
4.1.1起始角度监测-- Start Angle Check1
如图9所示，正常凝固曲线中反应最初阶段（加入试剂后和发生凝固反应前的透射光强度视为的0%）应为平台期，但在图9病例中该平台期呈透射光强度下降现象，且仪器将50%凝固点标注在了该下降阶段，此时检测结果不可靠。
图9
分析思路：
通常是样本存在黄疸、乳糜等因素的干扰；
排除感染因素后，若报警信息仍存在，此时50%点的检测结果不可信，需要使用其他方法进行检测；
实验室经验：一般重抽标本仍存在此报警信息，大家如遇到可试一下；若没有其他检测方法，临床又急需检测结果，可用纠正试验判断一下APTT的大概范围，给临床提供参考。
4.1.2起始角度监测-- Start Angle Check2
如图10所示，该报警信息与Start Angle 1报警的最大区别在于，仪器将50%凝固点标注在了正常下降阶段（凝血反应导致的透光度下降）。
图10
分析思路：
如图10中所示上半段轻微下降，50%点的检测时间基本可信，可直接报告；
若上半段像报警信息1中下降趋势明显，即使50%点放在了正常吸光度下降阶段，也建议用其他方法检测。
4.2反应缓慢-- Slow Reaction Check
该报警信息提示，正常监测时间内反应未完成，如图11所示，透光度并未达到反应完成后的平台阶段。
图11
分析思路：
此报警信息是刚开始反应比较缓慢，像图11中最后出现凝固趋势（即透光度开始下降），50%点的检测时间可信，可直接报告；
亦可采用延长协议进行检测。
回到文章最初的病例，虽然该病例的报警信息是slow reaction，但大家可以看到，其图形更像no coagulation，之所以出现这种问题，是因为该病例的dH值超出了no coagulation和slight coagulation的报警阈值，此时为了验证报警信息到底是slow reaction还是no coagulation，应进行延长模式，若图形能呈正常反应曲线，可报告检测结果，若仍为上述报警图形（图1），应为no coagulation。该病例最后报告结果为>150s，用其他检测方法验证过。
综上所述，APTT凝固曲线的解读对于结果的正确报告具有非常重要的作用，在常规的报告发出过程中，我们不应忽略仪器的报警信息及凝固曲线的观察，结合我实验室的检验，可将仪器报警信息传到LIS中，提示大家及时查看凝固曲线。
作者介绍
陈倩
北京协和医院检验科
陈倩，助理研究员，硕士，中国医学科学院北京协和医院检验科工作。专业为临床基础和血液学检验，主要负责血栓与止血项目的检测、质量控制及教学，担任临检组质量控制管理员，在国内外期刊发表文章二十余篇。