再也不怕鉴别了！肺水肿的不典型影像表现，最全总结！ / 开普饭

文章来源：影像时间

肺水肿大多数属于静水压性肺水肿。静水压性肺水肿为肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡所形成，常由左心衰引起，过多的液体入量和肾功能衰竭也可造成。病理上分为间质期、肺泡壁期和肺泡期。静水压性肺水肿可有不典型影像表现、亦可有不典型原因（静水压性肺水肿少见原因和非静水压性肺水肿），我们在此分别讨论。

首先认识一下典型肺水肿影像表现：

①间质性肺水肿：CT 显示肺磨玻璃样改变小叶间隔增厚支气管袖套样改变，可伴双侧少量胸腔积液。

②肺泡性肺水肿：CT 显示双肺内中带分布的不规则相互融合模糊阴影，最典型者形成「蝶翼征」，可伴双侧胸腔积液。

M，52，左心衰竭，间质性肺水肿。小叶间隔增厚。

F，45，心源性肺泡性肺水肿。双肺内中带分布。

不典型静脉压性肺水肿

不典型影像表现

不典型肺水肿01

导致肺水肿不典型最常见原因是 COPD 中肺实质形态学改变。肺尖的肺气肿、中上肺野的纤维化和结构破坏（终末期结核、结节病和石棉病等）等可导致肺水肿分布于其它未被这些疾病侵犯的区域。体位对肺水肿不典型表现也有影响。血流动力因素也可导致不对称分布，如二尖瓣返流相关的肺水肿以右上叶为主。

男性，伴有严重 COPD，导致肺水肿不对称。

体位影响。M，56 岁。刀伤后腹壁疝-2 天后左肺水肿。

64 岁女性。血流动力因素导致肺水肿不对称。3 级二尖瓣关闭不全。CT 示肺水肿主要发生在右肺上叶。

不典型静脉压性肺水肿

静脉压肺水肿少见原因

不典型肺水肿02

指由左心衰、过多的液体入量和肾功能衰竭以外原因导致的静水压性肺水肿。主要包括①急性哮喘肺水肿：哮喘时气道阻塞的不均匀导致不均匀的血管外液体积聚。②梗阻后肺水肿：上呼吸道梗阻的突然解除。③肺栓塞伴肺水肿：较大范围的急性肺栓塞（50% 以上的肺动脉），右心输出不变而肺内血管容量减少导致肺水肿。慢性肺栓塞肺水肿见于不到 10% 的病例，影像可见闭塞动脉远侧血管细小和透亮度增加、开放动脉远侧血管增粗，形成马赛克征象。④静脉闭塞性疾病伴肺水肿：静脉闭塞性疾病累及两肺小静脉，由于小静脉网破坏导致外周阻力增加和静水压增加导致。影像可见肺动脉增粗、右心室扩大和弥漫性间质性肺水肿。⑤溺水和窒息存活 24 h 以上的肺水肿等。

M，7m。哮喘肺水肿。

31 岁男性。拔管后喉痉挛并发梗阻后肺水肿。HRCT 显示明显肺水肿，支气管周围、肺实质内中带分布。

56 岁男性。慢性血栓栓塞性肺水肿。HRCT 扫描显示右肺上叶高灌注呈磨玻璃密度、并可见增粗的动脉。左肺上叶的低灌注与局部血管细小有关。

28 岁，女性。呼吸困难。HRCT 示多发小叶间隔和小叶内间隔增厚、支气管套袖征、少量胸腔积液和弥漫性磨玻璃密度。肺活检诊断为肺静脉闭塞性疾病。

女，29 岁。溺水肺水肿。酒后与同事澡堂洗澡，相互之间潜水憋气，看谁闭气时间长，出现咯血约 100 ML。

非静脉压性肺水肿

毛细血管通透性肺水肿伴弥漫性肺泡损失

不典型肺水肿03

毛细血管通透性肺水肿伴弥漫性肺泡损伤主要指急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。急性呼吸窘迫综合征所致的肺水肿早期亦是间质性肺水肿、很快出现肺泡性肺水肿。依据影像特征可分为 3 期。1 期呈间质性水肿。相比于静水压肺水肿更趋周边分布。可见到重力梯度性分布（CT 改变体位可以变化），有助于排除感染（不随体位变化）。2 期可见不均匀磨玻璃密度灶伴纤维化导致的早期变形。3 期可见胸膜下和肺内囊性灶并可导致气胸。

ARDS。患者俯卧位 12 小时后 1 天行 HRCT 检查。可见肺水肿的前后梯度。双侧少量胸腔积液。

非静脉压性肺水肿

毛细血管通透性肺水肿不伴弥漫性肺泡损失

不典型肺水肿04

除急性呼吸窘迫综合征外许多其它情况也可引起通透性肺水肿，如输液和药物急性反应、免疫治疗和某些感染等。它们没有或只有轻度的弥漫性肺泡损伤，CT 主要呈间质性改变为主。海洛因过量造成呼吸中枢抑制进而导致低氧和酸中毒，造成不伴弥漫性肺泡损伤（DAD）的肺水肿。细胞因子治疗后肺水肿呈双侧对称性间质水肿、机制不明。高原性肺水肿机制尚有争议，已达成共识是急性持续的低氧诱发不均匀的血管痉挛，导致明显肺动脉高压最终出现肺水肿。