头孢菌素皮试真的有必要吗？权威意见来啦
作者：湖北省第三人民医院药学部 朱敏
时间追溯到2018年12月18日下午，上海xx医院一张姓男子被诊断为分泌型中耳炎，医嘱给予头孢（具体药品不详）后疑似发生过敏性休克，尽管医护人员全力抢救，患者仍不幸去世。在此后的医疗纠纷中，一种药物的名字“注射用头孢曲松钠”被反复提及。患方和院方争议的焦点在于，使用头孢前是否需要做皮肤试验。不仅如此，近年来互联网上关于头孢皮试的争议比比皆是！
快讯
近日，国家卫生健康委办公厅发布了《β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》（后简称“指导原则”），针对目前广泛存在的β-内酰胺类抗菌药物皮试问题作出了明确指示。该指导原则澄清了β-内酰胺类抗菌药物的过敏反应机制和皮试的临床意义，要求规范此类抗菌药物过敏史的甄别和皮试操作，对减少医疗资源浪费、保障患者安全以及促进抗菌药物合理应用具有重大意义。
到底β-内酰胺类抗菌药物该不该做皮试？怎么做皮试？
根据《指导原则》，不同品种的β-内酰胺类药物，其皮试诊断价值、适应证、结果判读与操作方法需区别对待。
让我们一起来划重点吧！
皮试的诊断价值
· 目前国内抗菌药物皮肤试验常规采用的是皮内试验。β-内酰胺类抗菌药物皮试主要通过检测患者体内是否有针对该类药物及其代谢、降解产物的特异性IgE抗体，从而预测Ⅰ型（速发型）过敏反应的可能性。
· 青霉素皮试是目前预测青霉素速发型过敏反应最快速、灵敏、有效的检测方法。完整的青霉素皮试，其检测试剂还应包含青霉素G、MDM、PPL、半合成青霉素，并做阴性对照（生理盐水）及阳性对照（组胺）。研究表明，通过完整、规范的皮试诊断方法，青霉素皮试的阳性预测值为50%，阴性预测值为70%～97%。
· 头孢菌素分解产物尚不明确，但现有证据表明头孢菌素类的抗原决定簇主要由其侧链结构构成。头孢菌素之间的交叉过敏性可能是由于相同或相似的C7位R1侧链（见下表）。但是迄今为止，尚无批准上市的头孢菌素皮试试剂。
· 这里需要特别注意的 ：青霉素与头孢菌素之间存在一定的交叉过敏反应。青霉素与第一代头孢菌素之间的交叉过敏性较多见。目前研究认为头孢菌素C7位的R1侧链与青霉素C6位的侧链结构相同或相似是导致交叉过敏反应的主要因素。
皮试适应证
1、青霉素类
目前我国青霉素类抗菌药物说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》和《中华人民共和国药典临床用药须知》均要求在使用青霉素类抗菌药物之前需常规做青霉素皮试。
2、头孢菌素类
敲黑板！敲黑板！敲黑板！
头孢菌素给药前常规皮试对过敏反应的临床预测价值无充分循证医学证据支持，大多数头孢菌素类抗菌药物的说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》和《中华人民共和国药典临床用药须知》均未要求头孢菌素用药前常规进行皮试。
仅以两种情况下情况需要皮试：
1、既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。
2、药品说明书中规定需进行皮试的，有过敏性疾病病史，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、食物药物（非β内酰胺类抗菌药物）过敏，发生头孢菌素过敏的几率并不高于普通人群，应用头孢菌素前也无需常规进行皮试。
3、其他β-内酰胺类
· 青霉素类、头孢菌素类的β内酰胺酶抑制剂复方制剂，皮试适应证和方法可分别参照青霉素类、头孢菌素类药物。
· 单环类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、青霉烯类等其他β内酰胺类抗菌药物均无循证医学证据支持皮试预测作用，给药前无需常规进行皮试。若说明书要求皮试，参照头孢菌素类处理。
·研究报道氨曲南与头孢他啶之间存在交叉过敏（氨曲南侧链结构与头孢他啶C7位侧链结构相同），有明确头孢他啶过敏史患者应避免使用氨曲南。
皮试操作方法
· 青霉素皮试液配制以注射用青霉素G或青霉素G皮试制剂稀释为500U/ml的皮试液。
· 头孢菌素皮试液配制推荐浓度为2mg/ml。设立阴性对照（生理盐水）及阳性对照（0.01mg/ml磷酸组胺），有助于排除假阳性反应及假阴性反应。
· 进行皮试后15～20分钟后判断皮试结果，如皮丘较之前注射形成的皮丘直径扩大≥3mm应判断为皮试阳性，伴有红晕或痒感更支持呈阳性反应。皮试阳性（除非皮试诱发严重过敏反应）不应记录为“过敏”，而应记录为“皮试阳性”。
· 由于皮试有诱发严重过敏反应甚至过敏性休克的可能，皮试区应常规备有相关抢救设备及药品，且相关人员应接受过严重过敏反应抢救的正规培训。
皮试的注意事项有哪些？
药师提醒
· 皮试有诱发严重过敏反应甚至过敏性休克的可能，皮试区应常规备有相关抢救设备及药品。
· 皮试前应询问近期用药史，并在病情允许时停用可能干扰皮试结果的药物。如组胺、糖皮质激素、丙咪嗪类抗抑郁药、吩噻嗪类抗精神病药。
· 哮喘控制不佳或哮喘急性发作期患者不宜进行皮试，皮试最好在哮喘控制期进行。
· β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂可影响对严重过敏反应的救治。
· 婴幼儿及老年患者皮肤反应性差，可能出现假阴性结果。
· 皮试液应现配现用，如需保存应4℃冷藏（不超过24h）。
皮试结果阴性就可以高枕无忧吗？
药师提醒
不可以！！！由于皮试对非IgE介导的迟发型过敏反应无法预测，加上灵敏度有限以及缺乏常规阳性对照等原因，皮试阴性并不能完全排除过敏反应的可能。因此即使皮试为阴性，在药物使用过程中仍需注意密切观察，并做好过敏反应抢救准备。
通过对《指导原则》的解读，相信大家对有关β内酰胺类抗菌药物皮试适应证、意义、结果解读和过敏反应预防、救治等规范有了系统了解。在今后的工作中，我们需及时纠正既往错误观念和做法，逐步规范β内酰胺类抗菌药物皮试工作。
皮试番外篇
除了抗菌药物，还有哪些药物也需做皮试？（具体皮试方法请参照药品说明书）
审稿专家：湖北省第三人民医院 副主任药师 安薇
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