气管插管流程及护理要点
气管插管的定义
气管插管是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。
气管插管的指征
1、患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定；
2、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳
3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;
4、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;
5、急性呼吸衰竭;
6、中枢性或周围性呼吸衰竭。
气管插管的并发症
极少数患者在此过程中或其后可能出现如下并发症：
1、气管插管操作过程中心跳、呼吸骤停；
2、口腔舌咽部损伤出血及血肿形成；
3、咽喉部、会厌感染；
4、牙齿脱落、环杓关节脱位、气管软骨脱位；
5、喉头水肿、声带水肿、气管狭窄、气管食管瘘；
6、长时间应用呼吸机可能导致肺部感染、肺不张；
7、正压通气引起血液动力学的改变、低血压、气胸等；
8、因患者肺功能差难以脱离呼吸机或不能脱离呼吸机；
9、其他意外。
气管插管的具体步骤
1. 气管插管前的主要准备：
①吸引器+吸痰管；②简易呼吸器+面罩；③合适型号的气管导管；④喉镜+合适型号的喉镜片；⑤导管内导丝、牙垫、注射器；⑥听诊器、氧饱和度监测仪。
2. 气管插管4步走
第一步：将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开,之后置入喉镜。
第二步：左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。
第三步：挑起会厌以显露声门。
第四步：以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4-5cm，导管尖端至门齿的距离约18-22cm。
气管插管常用固定方法
1、胶布固定方法：
即两条胶布四头固定法固定在患者两侧面颊，气管插管位于口腔正中位，气管插管旁置一个牙垫，用两条长胶布十字交叉固定在气管插管恰当的门齿距离刻度处。
优点：
（1）便于观察置管深度及口腔内部情况；
（2）便于口腔护理。
缺点：
（1）胶布受潮易脱落；
（2）胶布粘于皮肤不舒适,过敏；
（3）口腔分泌物较多者,易使胶布黏性降低，导管松动而发生意外脱管。
措施:
（1）采用寸带双套结固定联合传统胶布固定法固定气管导管；
（2）采用水胶体敷料或透明敷料贴于面颊两侧保护皮肤。
2、牙垫寸带固定方法：
一人用手固定气管插管和牙垫，维持其在合适位置和深度；另一人用1根宽1.5 cm，长约80 cm寸带)，长端50 cm，短端30cm，取其分界点采用双套结把导管与牙垫固定在一起，寸带长端绕过颈后方在颈侧与短端打死结。
优点：
（1）便于观察置管深度及口腔内部情况；
（2）对面部皮肤无刺激患者舒适度较高；
（3）固定不受分泌物的影响。
缺点：
牢固程度低、躁动的患者易脱管。
措施:
对于躁动的患者采取固定器固定方法或寸带双套结固定联合传统胶布固定法固定气管导管。
气管插管的护理重点
（一）观察要点
⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。
⒉注意观察导管插入的深度。
⒊观察气管分泌物的性质、颜色。
⒋拔管后的观察：⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。
（二）护理要点
⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。
⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。
⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。
⒋气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。
⒌保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰，1—2小时吸痰一次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞，若痰液粘稠不易吸出时，可用生理盐水20ml加庆大霉素8万单位、地塞米松5mg,每次吸痰前自导管外口滴入2-5ml以稀释痰液并刺激患者咳嗽反射，以利痰液被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达管内口为宜，过深易损伤气道粘膜，过浅而达不到吸痰的目的。吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧，一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。
6.导管全长32cm，插管深度22cm~26cm，导管外露长度6~10cm。若导管外露过长，提示导管脱出。若剧烈呛咳，易导致导管滑出，应立即松开气囊活塞，将导管送回原位，待气囊充好气后再塞上活塞，重新固定。故应减少或避免刺激患者剧烈咳嗽的因素，如吸痰时插管不宜过深，导管内滴药不宜过多、过快等。
7、以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移， 导致气道密闭不严，使通气量不足。
8. 观察神志、瞳孔变化 注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼 吸机辅助呼吸的配合情况。观察患者的精神症状，有无谵妄、幻觉等。
9.根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止痛药或镇静药。
10.气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。
11.保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。
12.经鼻或经口插管拔管方法：
⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；
⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；
⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；
⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4-6L），将套管内气体放出；
⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；
⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；
⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；
⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。
（三）拔管程序：
（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。
（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。
（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。
（4）解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。
（四）拔管后的护理：
⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；
⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；
⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；
⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。
（5）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。
（6）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴地塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。
—— END ——