进展｜降脂效果评估：ApoB和/或非HDL-C将代替LDL-C，成为主要血脂监测指标？
高脂血症是动脉粥样硬化的重要病因，目前指南都推荐LDL-C作为主要的干预靶标。然而，这种管理模式忽视了其他致动脉粥样硬化脂蛋白的危害。
作为指南推荐的次要靶标，载脂蛋白B与非HDL-C获得越来越多的重视，但是否这两项指标在心血管病防治中的作用仍被低估？
近期，JACC杂志发表一项研究，探讨了载脂蛋白B与非HDL-C对接受他汀治疗患者的残余心血管风险预测价值。
研究背景
在他汀类药物治疗过程中，尽管LDL-C得到有效控制，但患者仍存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）残余风险。
先前研究表明ApoB和非HDL-C与ASCVD风险的相关性强于LDL-C。然而，目前尚无研究将ApoB、非HDL-C与LDL-C对已接受他汀治疗患者全因死亡风险的预测价值进行比较。
图1. LDL、ApoB与非HDL-C关系
研究假设
研究方法
对哥本哈根普通人群研究（Copenhagen General Population Study）中13015位接受他汀治疗的参与者进行中位时间达8年的随访。主要终点事件为全因死亡以及心肌梗死。
研究者将年龄、性别、吸烟状态、吸烟量、收缩压、任何已知的ASCVD、肿瘤或慢性阻塞性肺疾病作为协变量纳入Cox回归方程校正。
研究结果
图2. 以中位数划分ApoB与LDL-C以及非HDL-C与LDL-C之间的一致性与不一致性。两者皆高于等于或低于中位数时称为两者具有一致性，反之为不一致，共计8种情况，即8组。
全因死亡
经多因素校正分析后，ApoB水平与全因死亡风险呈“J”型曲线，当ApoB为73 mg/dl时风险最低。
当非HDL-C为3.1 mmol/L（120 mg/dl）时，全因死亡风险最低，且风险随着非HDL-C浓度增加而增加。相比之下，低非HDL-C水平与全因死亡风险无显著相关性。
LDL-C水平与全因死亡风险略呈“U”型曲线，即低水平LDL-C提示较高死亡风险，LDL-C处于2.1 mmol/L（82 mg/dl）时风险最低，但LDL-C水平升高并不提示全因死亡风险增加（图3）。
心肌梗死
较高的ApoB以及非HDL-C水平常预示心肌梗死风险增加。相比之下，较高的LDL-C水平与心肌梗死事件发生无显著相关性（图3）。
图3. 不同脂类标记物经多因素校正后的全因死亡与心肌梗死风险比（HR）
相比于ApoB及LDL-C均低于其中位数，ApoB高于中位数而LDL-C低于中位数时患者的全因死亡风险增加（HR, 1.21; 95% CI, 1.07-1.36）。相同的结论也可用于非HDL-C（HR, 1.18; 95% CI, 1.02-1.36），但并不适用于LDL-C。
进一步分析发现当ApoB高于中位数而非HDL-C低于中位数时死亡风险增加（HR, 1.21; 95% CI, 1.03-1.41），相反当ApoB低于中位数而非HDL-C高于中位数时死亡风险降低（HR, 0.75; 95% CI, 0.62-0.92）（图4）。
相较于3种脂类标志物均低于中位数，ApoB与非HDL-C高于中位数而LDL-C低于中位数时全因死亡风险增加（HR, 1.23; 95% CI, 1.07-1.43）（图5）。但当ApoB低于中位数而非HDL-C以及LDL-C高于中位数水平时，患者全因死亡风险减少（HR, 0.75; 95% CI, 0.61-0.92）。
图4. 2种脂类标记物水平一致或不一致时经多因素校正后的全因死亡风险比（HR）
图5. 3种脂类标记物水平一致或不一致时经多因素校正后的全因死亡风险比（HR）
脂蛋白水平不一致性对心肌梗死风险的影响
相比于两者皆低于中位数，ApoB高于中位数而LDL-C低于中位数时，心梗风险上升（HR, 1.49; 95% CI, 1.15-1.92）。相同结论可用于非HDL-C（HR, 1.78; 95% CI, 1.35-2.34）（图6）。当ApoB高于中位数而非HDL-C低于中位数时死亡风险降低（HR, 0.93; 95% CI, 0.62-1.40）。
相比于三者均低于中位数，ApoB与非HDL-C均高于中位数而LDL-C低于中位数时，心梗风险增加（HR, 1.82; 95% CI, 1.37-2.42）（图7）。
图6. 2种脂类标记物水平一致或不一致时经多因素校正后的心肌梗死风险比（HR）
图7. 3种脂类标记物水平一致或不一致时经多因素校正后的心肌梗死风险比（HR）
讨论
该研究结果为ApoB和非HDL-C对已接受他汀类药物治疗患者的ASCVD残余风险预测价值提供了新思路。
升高的ApoB与非HDL-C水平更能提示全因死亡以及心肌梗死风险增加，但LDL-C升高与上述风险之间无显著相关性（图8）。
除LDL-C外，其他ApoB颗粒中所包含的胆固醇（如富含甘油三酯的脂蛋白）均具有致动脉粥样硬化作用，因此单纯评估LDL-C水平往往会忽略其他ApoB颗粒的致病潜能。而这些脂类与LDL-C一样，也是导致ASCVD的重要因素。
当LDL-C处于低于中位数（2.1 mmol/L）时，ApoB与非HDL-C的升高则更具风险预测意义，这类人群仍具有ASCVD高危风险。
此外，该研究结果还发现相比于非HDL-C，ApoB对于全因死亡风险具有更强的预测效能。在目前的美国指南中推荐ApoB＞130 mg/dl作为风险修正参数，但根据该研究结果，将ApoB阈值设置为92 mg/dl或能使更多接受降脂脂类的人群获益。
图8. 3种脂类标志物变化与全因死亡及心肌梗死风险的关联
临床启示
来源：
Apolipoprotein B and Non-HDL Cholesterol Better Reflflect Residual Risk Than LDL Cholesterol in Statin-Treated Patients. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1439-1450. doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.027.