远视储备、眼轴增长、散瞳、OK镜……儿童眼科医生揭秘近视防控那点事！
开学的第一天就听说，班上又多了3个“小眼镜”；想起上学期疫情网课过后，班上一下子有5个小朋友近视，这样算来，40人的二年级班上已经有8人戴眼镜了。
不仅如此，一位民办小学三年级班主任说，全班去年10个近视，这次开学上升到15个；还有一位五年级的孩子抱怨班里几个大个子坐到了第一排，挡住了后面同学的视线，一问老师才知道，原来他们都已经出现了近视征兆，只是暂时还不想配镜矫治，所以位置往前调换，方便看清黑板上的字。
不仅如此，更让人忧心的是，许多幼儿园小朋友也出现了眯眼睛的现象。尤其冬天光照少，许多孩子眼轴增长速度特别快，照这个趋势下去，离近视就越来越近了。
孩子的视力问题，一直是家长们的心头大事，所以我们也会经常分享一些护眼的干货给大家。今天要给大家分享的是上海市儿童医院眼科的许凯主治医师、乔彤主任医师特意为大家撰写的超实用干货文章，希望能够帮助家长保护好孩子的视力，让宝贝健健康康的。
近视是全世界范围内的主要健康问题，儿童青少年近视问题一直备受社会广泛关注，但近十年来，也呈现出发病早、进展快、 高度近视比例增加的趋势。
有调查发现[1]，东亚15岁人群近视患病率高达69%。在2020年新冠疫情期间，儿童青少年居家学习生活，户外活动减少、电子产品使用增多、近距离用眼时间和强度相对增加，在下半年门诊随访发现，近视度数都有较大幅度的增长。新学期开始，家长们更要合理安排学习和生活，科学健康护眼。
许多家长可能经常听说这几个词：角膜曲率、眼轴、屈光度。它们是什么关系呢？
出生时，人的眼睛大多处于远视状态，随着生长发育，角膜曲率逐渐平坦，眼轴（眼球的前后长度）逐渐延长，眼屈光度数从远视逐渐趋向于正视（远视度数逐渐降低，从坐标轴的正向移到了坐标轴的原点，既不远视也不近视的状态），通常至学龄期逐步完成正视化的过程。
但由于遗传因素、户外活动较少、近距离用眼过度，期间部分儿童开始出现近视并逐渐加深（从坐标轴的原点移到了负向）。
刚出生时，人的眼轴平均为16mm，在3岁时增长至21mm。
0~3岁是眼轴增长最快的阶段，因此也是视觉发育最关键的时期。
从3岁至成年，眼球缓慢增长，到15～16岁时，眼球大小基本和成人一样，眼轴平均为23.33mm（女）或24mm（男）。
在小学时期，眼轴长度的增长相对较快，而初中时期增长就相对缓慢。有研究发现儿童近视发病年龄前移，6～8岁是儿童视觉发育敏感关键期[2]。眼轴过多过快增长，最直接的结果就是轴性近视，通常眼轴长度每增加1mm，近视会增加200-300度。
幼儿园内进行视力筛查时，若发现孩子视力不达标，会建议到医院进行复查。许多家长会问，那是不是达到1.0才是正常的呢？
其实，人的视力发育是一个渐进的过程，不同年龄段，孩子的标准视力不一样，可以参考以下标准：
这些年，许多家长都越来越关注孩子的远视储备。那到底什么叫远视储备呢？
学龄前的儿童，双眼处于远视状态，这是生理远视，也称为“远视储备”，随着近距离用眼增加，远视度数过早地消耗，导致远视储备降低和近视发生。
以下为不同年龄段，相对应的生理远视度：
但远视储备并不是越高越好，中高度远视容易伴随内斜视、弱视以及其它视觉问题，一般认为，屈光度数> +3.00 D者，需要进行屈光矫正。
近视最主要的表现是看远模糊，看近是清楚的，比如，孩子会反映是看不清黑板上的字迹，或者看电视时喜欢眯着眼睛，有时候需要慢慢凑近了才能看清楚。这方面的表现，家长应该都比较熟悉了，我这里不多展开。
“假性近视”通常是因为孩子用眼过度，导致睫状肌痉挛，这种过度的调节导致视力下降。
之所以有些家长说假性近视可以治疗，是因为假性近视其实并不是真正的近视。在睫状肌麻痹后进行验光，即散瞳验光，可以去除调节痉挛，充分暴露出孩子真实的屈光状态。但如果散瞳后仍出现50度以上的近视，则为真性近视。
不同种类的睫状肌麻痹剂，它们的起效时间和持续时间不同。
其实，环喷托酯在国外是儿童首选的散瞳药物，但国内还没有环喷托酯这个药物，目前常用的药物是阿托品（慢散）和托吡卡胺（快散）。内斜视儿童和6岁以下儿童初次验光，建议使用阿托品散瞳验光。
散瞳之后，由于瞳孔扩大，进入眼内的光线增多，孩子会出现畏光的情况，应避免强光刺激，户外活动时可佩戴太阳镜或遮阳帽；睫状肌麻痹后，会出现看近模糊，但看远是清楚的，要叮嘱孩子不要追逐打闹，以免摔伤。等药效逐渐消失，瞳孔恢复后，这些症状就会逐渐消失。
散瞳药物对眼睛没有伤害，家长不必担心。少部分儿童，特别是低龄的儿童，在使用阿托品散瞳后可能出现皮肤潮红、口干、发热、甚至恶心呕吐等全身症状，在滴药后家长可以按压泪囊（内眼角与鼻梁交界处）2~5min，减少药物流到鼻腔，减少黏膜的吸收，可有效减少这些症状的出现。而快散药物的全身不良反应极其少见。
大多数孩子的近视为轴性近视，眼轴增长之后，无法再缩短，所以真性近视是不可逆的，一旦形成之后，随着孩子近距离用眼增加，近视度数只会越来越深。
在这里，我们要提醒一句，家长不要听信虚假广告，所有宣称可以治愈近视的产品，都是交的“智商税”！
通常100度以上的近视需要戴镜矫正，每6个月随访，度数改变≥0.50 D，则需要更换镜片。
除了睡觉和剧烈运动的时候，建议全天佩戴眼镜。
很多家长认为，戴了眼镜就摘不下来了，就不愿意给孩子佩戴眼镜。但坚持不戴眼镜，好比寒冬腊月不让宝宝穿棉袄。临床上看到很多近视孩子一开始近视100多度的时候，家长不愿意配戴眼镜，过半年来复查，已变成200度近视。
实际情况下，戴镜之后可以提供清晰的视力，可以一定程度上减缓近视度数的增加，而不戴镜的情况下，视网膜一直都成模糊像，会造成近视度数的快速增长，同时还容易导致视疲劳的发生。
对于存在间歇性外斜视或者有较大外隐斜的儿童，即使近视度数低于100度，也建议足矫配镜，当视网膜形成清晰图像时，有利于大脑的融合，同时也辅助调节和集合平衡，有利于治疗外斜视[3]。
近视度数一年增加75度，表明孩子近视进展得较快，需要引起重视。目前循证医学证实可以防控近视的方法包括：户外活动、低浓度阿托品和角膜塑形镜。
1）户外活动
何明光团队的一项RCT研究表明，小学生每天进行一节40min的户外体育课可使近视的发病率降低9.1%[4]。我们建议孩子每天户外运动两小时，以预防近视的发生。
当然，从目前实际看，小学生很难保证每天户外运动两小时，那么我们算总量，每周14小时，比如周末有大半天时间在户外，对眼睛就很有帮助。
2）低浓度阿托品滴眼液
0.01%阿托品滴眼液可以使6~12岁儿童青少年近视增长平均减缓60%~80%，近视降低约0.53 D/年，眼轴减缓量为0.15 mm/年[5]。
每晚睡前使用1次，部分孩子会出现畏光、视近模糊和过敏性结膜炎，而浓度越高，不良反应越大、持续时间越长[6]。
如果畏光明显，可以考虑提前点眼时间或隔天使用。若无法缓解，可以先仅一眼点阿托品眼药水每日一次。连续1周后，换另一眼连续点阿托品眼药水1周。循环往复，直至逐渐适应。
3） 角膜塑形镜（OK 镜）
角膜塑形镜是一种硬性透气性接触镜，镜片中央平坦、旁中央区陡峭，通过重塑角膜形态来暂时性降低近视屈光度数，从而可以提高裸眼视力。
夜间配戴，白天不需配戴框架眼镜或角膜接触镜。多项研究显示角膜塑形镜可延缓35%~60%近视进展，有效减缓近视眼眼轴增长[7]。
但是，OK镜并不是人人都适宜佩戴的。
配戴OK镜较为适宜的条件：年龄在8周岁以上，近视度数低于600度（-1.25 ~- 4.00D效果较好），散光度数低于150度，角膜曲率在40.00~46.00 D之间; 依从性好，卫生条件良好。
近期环曲面设计（Toric设计）塑形镜的出现，对于中度散光的孩子，也能达到良好的塑形作用。镜片的最佳使用寿命为1～1.5年，需要根据复查的情况，在医生指导下及时更换镜片。
OK镜和0.01％阿托品滴眼液联合使用，近视防控的效果可以叠加。
多焦点软性接触镜也具有一定的延缓近视进展的作用[8]，近视控制效率仅次于角膜塑形镜，但还需要更多的临床数据来验证其安全性和有效性。
好消息是，随着转暖，光照时间多了，对孩子的视力保护是有用的。
现在，许多孩子都有网课，此外，打游戏、看剧的频率和时间都比前些年要多，前期预防比后期的治疗更为重要。
1）在疫情低风险地区，尽量保证每天2小时以上的户外活动；若万一需要居家隔离，也要通过阳台、窗边、庭院等尽量多接触阳光。
2）读写姿势要正确，书本离眼睛一尺、胸口离桌一拳、握笔手指离笔尖一寸，并保证充足的光照亮度。
3）减少电子产品的使用，看电子屏幕20分钟后，要抬头远眺20英尺（6米）外20秒钟以上，让眼睛得到休息，一定不能持续性地看电子产品。
4）保持健康规律的生活方式，每天保证充足睡眠时间。
5）有近视的症状时，建议到正规的医疗机构就诊，进行科学矫正。
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参考文献：
1. Rudnicka A R, Kapetanakis V V , Wathern A K , et al. Global variations and time trends in the prevalence of childhood myopia, a systematic review and quantitative meta-analysis: implications for aetiology and early prevention[J]. British Journal of Ophthalmology, 2016, 100(7): bjophthalmol-2015-307724.
2. Wang J, Li Y, Musch DC, Wei N, et al. Progression of Myopia in School-Aged Children After COVID-19 Home Confinement[J]. JAMA Ophthalmol. 2021 Jan 14.
3. 赵晨, 姚静. 规范斜视的诊断和治疗：解读美国眼科学会内斜视和外斜视2017年版临床指南[J]. 中华眼科杂志, 2020, 56(03):176-182.
4. He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of Time Spent Outdoors at School on the Development of Myopia Among Children in China: A Randomized Clinical Trial[J]. Jama Journal of the American Medical Association, 2015, 314(11):1142-1148.
5. Huang J, Wen D， Wang Q , et al. Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children: A Network Meta-analysis[J]. Ophthalmology, 2016.
6. Gong Q, Janowski M, Luo M, et al. Efficacy and Adverse Effects of Atropine in Childhood Myopia: A Meta-analysis[J]. Jama Ophthalmology, 2017, 135(6):624.
7. Takahiro H, Tetsuhiko K, Fumiki O, et al. Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: a 5-year follow-up study[J]. Investigative ophthalmology & visual science, 2012, 53(7): 3913-3919.
8. 姜珺. 近视管理白皮书(2019)[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019, 021(003):P.161-165.