胸膜下分布为主的类圆形病变

胸科之窗

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病例资料

女性，18岁。

主诉：间断咳嗽3月余。

现病史：2月余前无明显诱因出现间断咳嗽，初发时咳少许血丝痰，后多为干咳。无发热、无盗汗、无胸闷。当地医院行CT引导下肺活检，显示“肉芽肿病变”。曾莫西沙星+哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，病变吸收不明显，考虑“肺结核”可能性大，逐给与HRZE抗结核治疗，未再出现咳血丝痰。抗痨2月后改HR巩固期治疗。入院前2天，复查胸部CT见双肺病变增大、增多。

既往史：平素体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、脑血管疾病史。否认狗、猫、鸽子等宠物亲密接触史。否认吸烟史及饮酒史。

查体：生命体征平稳。一般状况尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。余未见明显阳性体征。

实验室检查

血常规：

CRP+PCT：

尿常规：

凝血全套：

结核相关检查：

真菌相关检查：

影像资料

胸部CT（外院2020.09.06）：

2020.09.16外院CT引导下肺穿刺：

左上肺前段病变穿刺组织病理学提示肉芽肿性病变。临床考虑“肺结核 ”，给与抗结核治疗。

抗结核治疗3个月后（ 2021.01.04 ）

入院后在我院复查胸部CT（2021.01.21）：

根据目前资料，

患者的诊断与鉴别诊断？？

需要完善的检查？？

临床特点

● 年轻女性，无明显诱因出现咳嗽、咳血丝痰3月余。

● 当地医院CT引导下肺穿刺提示“肉芽肿”病变，考虑“结核”，抗结核治疗病变无吸收且较前增多。

● 既往体健，无免疫低下因素。

● 全身浅表淋巴结未触及肿大，体检未见明显阳性体征。

影像特点

● 双肺散在的以胸膜下分布为主的类圆形实变影，大小不一，逐渐增多。最明显是左上肺前段类圆形病变波及到胸膜，以及右下叶背段胸膜下“半圆形”实变影。增强后，见不均匀强化。右下叶背段病变中心似有透亮区。双肺未见明显树芽征及腺泡结节。

● 抗结核治疗后，病变增多、部分病变增大。最明显是左上肺前段胸膜下与右下肺背段胸膜下 类圆形病变。部分病变缩小，如左上肺尖段病变与右上肺后段病变。病变似乎存在游走性。

● 双肺见沿支气管血管束分布的条索阴影。最后一次胸部CT见右侧少量气胸（约20%）与近期肺穿刺有关。

● 纵膈窗见部分纵膈淋巴结（2、4、6组等）、双肺门淋巴结轻度肿大。

诊断

初步诊断：

1、肉芽肿性多血管炎？依据：咳嗽、咳血丝痰；尿常规显示潜血（+）。胸部影像学显示以胸膜下分布为主的类圆形或半圆形实变影，大小不一，边界清楚。完善pANCA、cANCA、PR3、MPO。复核病理。

2、SOP？可能为GPA引起的SOP相关。

鉴别诊断：

1、进一步排查肺隐球菌病、曲霉结节，完善相关检查。

2、排查淋巴瘤及其它淋巴组织增殖性疾病，拟行CT引导下肺穿刺检查。

为验证诊断及鉴别诊断：

● 胸部CT引导下经皮肺穿刺：针对右下肺背段病变。

● 真菌相关检查：血清G试验及GM试验、血清隐球菌荚膜多糖抗原检测、BALF GM及BALF或支冲液真菌培养等。分枝杆菌感染相关检查：结核与NTM肺病。

● ANCA相关性血管炎相关检查：pANCA、cANCA、PR3、MPO。

我院经皮肺穿刺组织病理学：

急/慢性炎症并机化性肺炎

问题：

1、OP：COP?  SOP？

2、OP是否为最终诊断？

3、如果是COP，外院所做的“肉芽肿病变”怎么解释？您的结论？

机化性肺炎

● 机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病,由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔基质、胶原组成，肉芽组织栓可以延伸到细支气管。COP为特发性，未找到病因。继发性OP即SOP。

● SOP的病因：感染、CTD、药物毒性、胶原病、吸入致病原 (可卡因)、吸入有害气体、胃食道返流、器官移植、放疗、射频等。

● OP实际上是机体对外来刺激的一种反应形式，本例考虑SOP可能性大，可能与所存在的“肉芽肿病变”引起的SOP相关。

（蒋捍东 隐原性机化性肺炎的诊断与治疗. 百度文库）

确立和修正诊断

广州呼研院病理科复核第一次病理，会诊意见：肉芽肿性病变，倾向于肉芽肿性多血管炎。

最终诊断

1、肉芽肿性多血管炎；

2、继发性机化性肺炎？

肉芽肿性多血管炎

GPA是一种坏死性多血管炎，病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管，上下呼吸道及肾脏常受累。病变早期局限于上呼吸道某一部位，常易误诊。

临床表现多样性，典型三联征：上呼吸道（慢性鼻炎、鼻窦炎），肺，肾（身体中轴部位“鼻、肺、肾”三联征）。肺病变见于70%~80%的患者，可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难。

肾受累：约70%~80%的患者在病程中出现不同程度的肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿、细胞管型，重者可因进行性肾病导致衰竭。

眼病变：眼眶部血管炎表现为结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎及视神经病变，15%~20%的患者眼球突出；可因咽鼓管阻塞导致中耳炎，可见脓性分泌物，神经性耳聋和传导障碍；皮肤病变：可见紫癜、溃疡、疱疹和皮下结节等；心脏受累：可见心包炎、心肌炎和冠状动脉炎；神经系统损害：表现为单神经炎、末梢神经炎、癫痫发作或精神异常。

影像学表现：

多发性肺结节、肿块、楔形病灶、片状浸润阴影、空洞、气道狭窄或溃疡、肺出血等。

结节通常为圆形或椭圆形，大小约为2-4cm，边缘清晰或模糊（周围出血所致）。可伴实变或磨玻璃影。

典型的肺部CT特点是“三多一洞”，即多发性、多样性、多变性，空洞形成。

多发性指肺内多处病变，散在双侧肺野，尤以双下肺好发。

多样性指病变形态及新旧不一，病变形态多样，呈结节、实变、空洞及条索影等，结节及空洞较为常见。

（百度文库：甘肃省人民医院. 肺部Wegener 肉芽肿的影像征象分析、诊断与鉴别诊断）

双肺多发结节伴空洞，部分空洞见气液平面。

左肺斑片状实变，右肺中下叶结节灶，中叶结节见供养血管征。

（百度文库：肉芽肿性多血管炎课件）

GPA实验室检查：

● 轻度到中度正细胞正色素贫血，ESR增加；白细胞、血小板计数轻度增高；嗜酸粒细胞可增加。

● cANCA对诊断GPA有较高的敏感性和特异性。其相应的抗原为蛋白酶3（PR3）、弱ANCA抗原检测PR3抗体阳性，则特异性高达97%。肾脏受累时， cANCA可高达90%；局限性GPA，ANCA阳性率仅为30-70%。但有报道，部分国人GPA患者，pANCA阳性率较高。和抗PR3阳性者对比，抗MPO阳性者女性多见。

GPA诊断：

ACR的1990年GPA分类诊断标准：

● 鼻或口腔炎症：痛或者无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；

● 胸部X线异常：胸片示结节、固定浸润或空洞；

● 尿沉渣异常：镜下血尿（＞5个红细胞/HP）或红细胞管型；

● 病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。

有2项阳性即可诊断GPA。

GPA治疗：

● 治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。

● 未治疗的系统性GPA，平均存活时间为数月到1年。局限性者预后相对较好。使用免疫抑制剂治疗后预后显著改善。部分患者可长期维持缓解。主要死亡原因为肾衰竭和肺出血。

（蔡后荣，张湘燕，李惠萍. 实用间质性肺疾病（第二版）.人民卫生出版社）

● 糖皮质激素：活动期用泼尼松1.0 - 1.5 mg·kg-1·d-1。用4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法；甲基泼尼松龙1.0 g/d×3天，第4天改口服泼尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。

● 环磷酰胺：通常给予每天口服1.5 - 2 mg/kg，也可用200mg，隔日一次。对病情平稳的患者可用1 mg/kg维持。对严重病例给予1.0g冲击治疗，每3 ~ 4周一次，同时给予每天口服100mg。或每2周给予静滴0.6g~0.8g。环磷酰胺是治疗本病的基本药物，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。

● 硫唑嘌呤：为嘌呤类似药，有抗炎和免疫抑制双重作用，有时可替代环磷酰胺。一般用量为1 ~ 4 mg. kg-1.d-1，总量不超过200 mg/d。但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如环磷酰胺不能控制，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。

● 甲氨蝶呤：一般用量为10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或静注疗效相同，如环磷酰胺不能控制可合并使用之。

● 环孢霉素A：作用机理为抑制IL-2合成，抑制T淋巴细胞。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3 ~ 5mg/kg/d。

● 吗替麦考酚酯：初始用量1.5g/d，分2 ~ 3次口服，维持3月，维持剂量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，维持6 ~ 9月。

● 丙种球蛋白：静脉用丙种球蛋白（IVIG）通过Fc介导的免疫调节作用，通过Fab干扰抗原反应或参与抗独特型抗体交叉作用而抑制抗体形成，抑制T淋巴细胞增殖及减少自然杀伤细胞的活性。大剂量丙球还具有广谱抗病毒、细菌及其他病抗体作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300 ~ 400mg/kg/d，连用5 ~ 7天。

● 复方新诺明片：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和环磷酰胺控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗( 2 ~ 6片/日)，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。

● 生物制剂：利妥昔单抗即抗CD-20单克隆抗体可以清除B细胞，以往临床上主要用于治疗淋巴瘤。

● 血浆置换：对活动期或危重病例，可用血浆置换治疗作为临时治疗。但需与激素及其他免疫抑制剂合用。

● 急性期患者如出现肾衰则需要透析，55% - 90%的患者能恢复足够的功能。

● 对于声门下狭窄、支气管狭窄等患者可以考虑外科治疗。