日问327：昏迷患者怎么查体？

Q：昏迷患者怎么查体？

A：

昏迷患者应检查的项目及其临床意义是：

(1)呼吸状态

1)阵发性 Cheyne-Stoke呼吸可提示大脑半球病变。

2)不规则呼吸提示脑桥或延髓病变。

3)呼吸过频或过缓见于代谢性脑病。

(2)瞳孔

1)瞳孔缩小，光反射存在提示下丘脑或脑桥病变。

2)脑桥被盖部病变呈针尖样瞳孔。

3)吗啡或镇静药中毒也似针尖样瞳孔。

4)瞳孔固定于正中位提示中脑病变或催眠药严重过量。

5)代谢性脑病光反射存在。

6)脑缺氧或动眼神经受压如钩回症可见瞳孔散大。

7)大脑半球病变或心因性障碍瞳孔反应正常。

8)光反射消失通常与昏迷严重程度一致，但巴比妥中毒虽呈深昏迷，但仍可见较弱光反射。

(3)头眼反射及眼-前庭反射

1)头眼反射或外耳道冷热水刺激诱发眼-前庭反应（oculovestibular responses)试验。

2)如两眼球强直性同向偏斜提示大脑半球抑制。

3)反应消失或非同向性偏斜提示脑干损害。

4)反应正常见于心因性假性昏迷。

(4)眼底

1)视盘水肿可见于颅内占位性病变。

2)眼底片状出血见于蛛网膜下腔出血和大量脑出血。

(5)瘫痪

1)偏瘫或四肢瘫有助于半球与脑干病变鉴别。

2)去脑强直发作常见于间脑及中脑病变。

(6)脑膜刺激征

1)见于脑膜炎和蛛网膜下腔出血等。

2)颈强-Kernig征分离见于后颅窝占位病变和小脑扁桃体症。

3)深昏迷时脑膜刺激征消失。

(7)疼痛反应通常可深压眶上缘、胸骨或指甲床观察昏迷患者的疼痛反应，判定患者脑功能障碍水平或昏迷深度。

1)疼痛刺激诱发→去皮质强直反应（屈肘、肩内收、腿及躁部伸直）常与丘脑本身或大脑半球巨大病变压迫丘脑有关。

疼痛诱发→去大脑强直反应（伸肘、肩及前臂内旋、下肢伸直）常见于中脑受损，脑功能障碍比去皮质强直严重，但两者均不能准确定位病变部位。

2)双侧对称性姿势可见于双侧病变或代谢性疾病，单侧或非对称性姿势提示对侧大球或脑干病变。

3)脑桥和延髓病变通常对疼痛刺激无反应，偶可见膝部屈曲（脊髓反射）。

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