64讲 外感温热篇 第三条
温热邪气和风邪、湿邪相搏的证候与病机及湿热病与伤寒的区别
不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证；温热虽久，在一经不移。以此为辨。
同学们，刚才咱们讲了外感温热篇的第二条，下面讲第三条。
第二条里面讲到，“在表初用辛凉轻剂”，这是大法，如果夹风，加“薄荷、牛蒡之属”，“透风于热外”，叫“辛凉散风”；如果夹湿，用“芦根、滑石之流”，“渗湿于热下”，叫“甘淡驱湿”，目的是不允许风、湿和热邪相合，把它们分开，不让它们互相搏结，让热邪势单力孤，就容易祛除。
1.温热邪气和风邪、湿邪相搏的证候与病机
那下面学生问哪：老师，如果我就光清热，不散风，行不行？不袪湿，行不行？如果不这么做会有什么后果？下边叶天士就接着讲：“不尔，”则“风夹温热而燥生”。下面就开始讲。所以这一条讲的是什么呢？湿热邪气和风邪、湿邪互相搏结，就出现什么表现？为什么会出现这些表现？最后又把湿热病和伤寒加以区别。前边不都是温热病和伤寒的区别吗？下边就把湿热（病）和伤寒也区别一下，这一条不长，但是也是讲了两个问题。首先他是讲温热邪气和风邪、湿邪相搏出现什么表现？
“不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。”
先讲头一句，温热和湿和风相合出现什么表现，“风夹温热而燥生”，化燥。“清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也”。“风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也”。这段话讲得非常概括，从临床表现上来说“清窍必干”，就这么四个字，没有具体交代。清窍指的是哪呢？指的是上部啊，头部诸窍。“必干”，哪些地方可以出现干？口干、鼻干、唇干、舌干、咽干，这些部位不都在头上吗？出现头部各个官窍的干燥的表现。为什么会出现“清窍必干”？它是因为“风夹温热而燥生”。风为阳邪，温热也是阳邪，所以它们就伤津化燥，化燥的原因是因为伤津。他底下讲，病机是“水主之气不能上荣”，什么叫水主之气？这句话怎么来的？我是这么想啊，这句话呀是从《黄帝内经·素问》王冰注来的，他用了个“水主之气”。王冰怎么说的呢？“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳”，这句话很有名啊，咱们经常引用。但这句话有毛病，“壮水之主”、“益火之源”，火有源吗？水才有源哪，这源字是这么写啊，（源）。所以我觉得应该是，“壮水之源，以制阳光，益火之主，以消阴翳”。他把这两个字给弄颠倒了，不过他这么写下来就流传了啊，大家都熟悉了，就都这么叫了。这“水主之气”，不就是“壮水之主”嘛，我觉得这句话是从这来的，根据王冰这句话来的。
什么叫“水主之气”？应该说是啊，主持人体濡润作用的津液。津液的作用它是濡润人体各个部位，内而脏腑，外而皮毛，上而孔窍，各个部位都需要得到津液的滋润。它为什么来了个 “气”？什么叫“水主之气”？到底是水还是气？——是水。那为什么加个“气”字呢？水液在人体能够产生濡润作用，它之所以能够敷布，通过气化作用，水没有气不能运行。所以水要对人体能够产生濡润作用，必须通过气化作用，这么解释。通过气化作用运行于周身，主持人体濡润作用的津液。由于津液损伤了，气化功能就发生障碍了，你再气不虚，你化什么啊？没有津液了，津液不足了，所以它化不上去。水液不能上行，就不能荣润头部的官窍，“不能上荣”就是不能滋养。不能滋养上部的官窍，所以就出现了一系列干燥的现象，口、鼻、唇、咽、舌，各个部位都干，人想喝水。病机，四个字，“两阳相劫也”。这话说得多好，高度概括。两阳，风和热两个阳邪互相搏结，阳邪都伤津液。“劫”，耗伤的意思。风和热这两种阳邪互相搏结，耗伤津液，导致清窍必干。我告诉你让你辛凉散风，在辛凉清剂基础上加上散风的药，你要不散风，风和热要结合起来，就是这个后果，（清窍必干，口、鼻、唇、咽、舌皆干，人想渴水。），这是在表啊，还是指在表，那入里就不是这种情况了。指在表可以出现清窍干。
下面就讲湿和热搏结。湿与温合是什么后果？湿邪和温热邪气如果没有分离开，它们合在一块了，就“蒸郁而蒙蔽于上”，湿热郁蒸啊，热蒸湿动，热邪鼓动湿邪就向上，蒙蔽于上，还是清窍，还指的是上。“浊邪害清也”，这个 “清”还是指的是清窍，上部的清窍。有什么表现？它和风夹热一样吗？热与风合是“清窍必干”，出现干燥的表现。热与湿合是壅塞的表现。为什么呢？湿为阴邪，它是有形的邪气。热邪蒸动了湿邪向上去，就蒙蔽清窍。有什么表现呢？（头重如裹，昏瞀眩晕，耳聋，鼻塞）。轻则鼻子堵，头胀。鼻子不是清窍吗？堵。湿为有形的邪气呀，它堵塞了气机，气机不通畅，鼻塞不通。耳朵聋，少阳啊，少阳三焦水道不利，气机不畅，气血不能上荣，气血上荣的通路被湿邪堵塞，耳朵聋了，鼻子堵了。头重如裹，头发胀，像箍着一样，紧束感。因为湿邪是有形的，它重浊，所以头发沉，像裹上一样。昏瞀眩晕，头昏脑胀，不清醒，糊里糊涂，记笔记呀也记错了，听课呢也犯困，讲课呢也发糊涂了，说错话。眩晕，头晕目眩，晃晃悠悠。病机，四个字“浊邪害清”，概括得多好。
湿浊蒙蔽了清窍，损害了清窍，讲了两种情况：一种是温邪夹风，一种是温邪夹湿。不管是夹风、夹湿，它都损害的是清窍，都向上去，为什么？第一，它是表证，没有入里，这儿讲的还是表证；第二，风、热都是阳邪，当然是上行，湿热怎么也上行？因为热蒸湿动，热邪蒸动了湿上行。所以它们表现的都是头部的症状。
2.湿热病与伤寒的区别
下面，第二段。这不是把热邪夹风、夹湿都交待完了吗，这温病本身交待完了，下面又和伤寒加以鉴别，（“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移”），这段话是这么说的，“其病有类伤寒”，说这种病啊它和伤寒相类似。“其验之之法”，怎么去检验？怎么去区别？“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移”。这句话就不好解释了，什么病有类伤寒？是温热病和伤寒相似？还是湿热病和伤寒相似？为什么？这其实是提出这个问题。“其病有类伤寒”，指的是哪？它接着那句话来的啊，刚才那句话是什么呀？“浊邪害清也”。“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。（其病有类伤寒）它是接着那句话来的。那么是谁有类伤寒？应该说是湿热有类伤寒。可是呢这篇文章就是这么写的，就是明明白白地写了个“温”字，所以后世的医家就按这个“温”去解释，解释得通吗？解释不通。温热它怎么会有类伤寒呢？从第一句话“温邪上受”开始到现在，叶天士都讲温热和伤寒怎么不同，怎么怎么不同。那么大区别，怎么又出了个温热有类伤寒？这怎么解释？因为这篇文章是笔记，记笔记写错字不是常事吗，常事啊，这个字这么写（濕），这个湿啊，这么写（濕）。这个温呢，这么写（温），按说这两个字不至于混，但是这个（濕）繁体字太难写了，尤其拿毛笔字写，毛笔写很不方便，所以写点简化字，不奇怪，这个字（湿）简体早就有，那繁体嘛是这么写（濕），写简单了嘛就这么写（湿）。这个字（湿）要是写连了，不就是个“温”嘛。所以我们校稿时也常出现这个问题啊，你写篇文章，温热、湿热、温热、湿热，弄到最后就“温”字和“湿”字分不清了，把 “湿”也写成“温”了，这（温、湿）两字太相似了，稍微一连笔就连上了。我估计可能是当时顾景文记笔记，这个字（湿）写的是简体字，毛笔一画圈，连上了，弄不清楚。传下来之后呢？传到华岫云那也是这个（温）字，传到唐大烈那也是用这个（温）字，这两个版本还都是这个字，所以后世的医家呢就都按照“温”去注解了。如果这两种早期的版本有所不同，一个是“温”，一个是“湿”，也不至于出这个毛病。这是我们看古书，校对古籍常有这事啊，为什么要看最早的版本？版本越早越可靠，因为后期的版本往往都是互相传抄中，抄本嘛，是拿手抄。拿手抄写错字是常事。再一个就是刻板印刷。刻板的时候错字也在所难免，就现在咱们看报纸啊，哪篇报纸上没有错字？按要求说出版物不允许有错字，可是事实上做不到。所以古书呢，尤其（是）传抄或者是木板雕刻，很容易出错字。现在我们校古书，就拿最早的版本，或者是拿几个版本来回校，什么原因呢？它有些地方不一样，把那些错字校出来。但是能不能把它改了？不能改。古书上是怎么写的，你就照原样写出来，你认为这个字不对，你可以加注解、旁注，根据道理说应该是哪个字，或者说另一个版本是怎么写的，大家看现在新出版的古书，翻刻了好多啊，好几百种，都经过校对，人民卫生出版社这个功夫做得最好，人卫出版社要求几个版本对校，以一个版本为主校本，其它的版本为旁校本。校的时候，这个本是怎么写的，那个本是怎么写的，都在下面加小注注上。如果说只有这一本，没有旁校本怎么办？就这一个本，你认为这个地方读不通，点校的人可以在旁边加注解，从道理上说，这个字应该是什么？错了，它怎么错的。你可以分析，但是不能给人家改。为什么？你认为这个字不通，别人或许还认为通呢。我们现在不理解，再过去二百年，我们后代可能就能读懂。所以不能给人家改。你认为不对就给人家改了，或许你改错了呢。所以这个版本啊，因为“华本”和“唐本”都是这么写的，所以章虚谷就按照这个注，王孟英比他聪明。王孟英就不注，这句话回避了，不说。周学海也注。这句话啊大家可以看看讲义第119页，咱们讲义呀选了章虚谷和周学海两个人的注解。119页叶天士《温热论》选注，中间啊，选注，那个黑括弧里边，章虚谷的话。章虚谷他这么注的，他先注前头：“胃中水谷，由阳气化生津液，故阳虚而寒者，无津液上升，（停饮）于胃，遏其阳气，亦无津液上升，而皆燥渴，仲景已备论之。”这就是说《伤寒论》里面也有燥渴的病，它是因为阳气不足，不能蒸化津液，或者是由于阳气不足，停痰停饮，痰饮阻滞气机，不能蒸化津液，这个张仲景讲了，叶天士在这“此言风热两阳邪，劫其津液而成燥渴，其因各有不同，则治法迥异也。”就是说因为它和伤寒不同，所以和伤寒的治法就不一样。“至风雨雾露湿邪受于上焦，与温邪蒸郁而上蒙清窍”。说外感湿邪，湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上。“如仲景所云：头中寒湿，头痛、鼻塞，纳药鼻中一条，虽与温邪蒙蔽相同，又有寒热不同也，其寒湿下受于足经，仲景多用姜、附、术、苓。夹风而在表者，用麻、桂、防己，良以寒湿皆阴邪，而风从寒化亦为阴，故治之皆用辛温之法。”就是仲景啊治寒湿是用辛温的法。这个地方开始就讲了，它是外感湿热邪气，他怎么解释这个“温”字？“湿与温合”啊，他是按这个（“温热虽久”）来解释的……，章虚谷说“伤寒先受于足经，足经脉长而多传变，温邪先受于手经，手经脉短，故少传变，是温病伤寒之不同，皆有可辨也”。叶天士不是说嘛，“（温热虽）久，在一经不移”，后头还有一句“以此为辨”。章虚谷就说了，怎么辨呢？伤寒是足太阳膀胱经受病，足太阳膀胱经纵贯全身，行于背部，纵贯全身，从头走足。长，就是循行路线长。因为它路线长，走的道多，所以中间的岔道就多，它的变化就多。温病是手太阴肺经的病变，手太阴肺经在上半身，它短，因为路短，岔道就少，所以变化少。这是解释“温热虽久，在一经不移”，而“伤寒多有变证”。这句话通吗？
大家看下面周学海（解释）。周学海说呀，这句话“温热虽久，在一经不移，以此为辨”，他说“此义世皆以手足经释之，非也”。不对。“伤寒亦有不传之经者，但传经者多，温病传经者少，所以然者，寒邪为敛，其入以渐，进一境即转一象，故变证多。温邪为开，重门洞辟，初变即常兼二三经，再传而六经已毕，故变证少也”。周学海这是什么意思呢？说啊像章虚谷他们这些人所说的，以手经、足经来解释，经长传变就多，经短传变就少，这个说法不对，他怎么认为呢？伤寒也有不传经的，有，但是呢传经的多，温病传经的少。他先肯定了伤寒传经多，温病传经少，为什么？“寒邪为敛，其入以渐”，因为寒主收引，它入里很慢。正因为它慢，所以它走一步就有一个变化。温邪不主收敛，它主开泄，“重门洞辟”就是说温邪进入人体的时候整个道路都是通畅的，刚一开始发病就可以兼二、三经，手太阴肺兼手厥阴心包、手少阴心，二、三经同病啊，卫气同病或者卫营同病，都可以，“再传而六经已毕”，因为它开始就是两、三经的病，一传，六经就都传完了，所以它变证少。
就是说这两位注家，都是注的叶天士的《温热论》，章虚谷认为是经的长、短决定了传变的多、少。周学海认为是收引、不收引，收引和开泄的区别，（决定了）传变的多、少。对不对？都不对，说得都是头头是道，作的是空头文章，一点道理都没有。为什么？这个字就应该不是“温”，它是“湿”，学生记笔记记错了，你拿那个错字去解释，能解释得通吗？解释不通就得在那编啊，想法把它给说圆了啊。你怎么说也说不圆，它不是那个字啊。所以这个呀各个注家应该说啊，他的对待古籍的态度是严肃的，你不管“华本”也好，“唐本”也好，因为都是“温”字，他不能随便改动，对这个态度是严肃的。但是对这个解释是不严肃的，想当然，那是作文章。
你说它不是“温”是“湿”，有什么根据？下面讲讲我的看法，有三条原因：
第一条，这句话接的是谁？——“其病有类伤寒”接的是哪句话？“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也，其病有类伤寒”，它接的是湿和热吧，接的是湿热病吧，紧接着上头那句话来的，那儿讲的是湿热，这会是温热吗？这是一个原因。
再一个，叶天士在前面讲什么？上一条讲的是什么？“盖伤寒之邪留恋在表”，“温邪则热变最速”，前边刚讲完“温邪则热变最速”，这儿又来一个，“（温热虽）久，在一经不移”。叶天士至于糊涂到那种程度吗？用后面的话否定自己前边的话？我觉得不至于，“（温邪则）热变最速”又“（温热虽）久，在一经不移”，这两句话本来就矛盾哪，前边刚说完，后边就矛盾，不可能，这是第二个根据。
第三个根据，根据临床表现上来说，温病分为温热和湿热两大类。温热病的传变多，湿热病的传变少，这是临床事实。所以咱们考证啊，这个字（温）是写错了，但是咱们不必去改原文，你解释，你理解，从这理解就对了。
这个地方提出这么一个问题。他提出来伤寒和温病的鉴别，（图形演示26:55），前边是和温热病的鉴别，在这一条里边涉及到湿了，夹湿怎么样，“浊邪害清”。所以呢不仅有温热病的鉴别，还有湿热病的鉴别。根据（伤寒、温病）这两大类外感病的临床表现来看，（温病）这一大类本身又是两类（温热、温热）。
伤寒留恋在表，它表证时间长，然后化热入里。入里之后，变化相对就多了。表证虽然时间长，但是入里之后因为它变成里热证了，它变化就多了，可以出现里热证；（27:58）也可以再发展出现里虚寒证，三阴病嘛；还可以出现寒热错杂证，上热下寒，表热里寒，表寒里热等等，它的变化是不少，就是说啊，它虽然在表证的时候留恋的时间长，化热入里之后变化就多了。
温热病传变最速，按周学海的说法，正因为它传变最快，迅雷不及掩耳，马上就传完了，所以变化少。这个解释不通。温病作为温热类来讲，热邪入里之后是速，速是肯定速，变化多不多？它的变化比伤寒要多得多，它可以顺传出现里实热，气分证；也可以逆传，逆传心包；又可以入营、入血。入营、入血既可以导致动血，又可以耗血，还可以动风，还可以神昏。都是变化。温热病的变化最多。温热病的变化类型比伤寒要多得多。为什么？因为它热邪入里之后，它既可以伤阴又可以耗气。伤阴耗气之后，它就深入发展，它还可以导致虚脱、亡阳。变化很多。不是不变，还不是一般地变，它发展以后比伤寒的变化要多得多。
而湿热病，因为湿邪粘滞，阻滞气机，所以它始终以脾胃为中心，阻滞气机，导致水道不利。气机越阻滞，水道越不利，湿邪越没有出路。湿邪越没有出路就越阻滞气机。由于这个恶性循环，就导致了它的病程长。湿热病的病程最长。在这个过程中，因为它始终以脾胃为中心，湿热裹结，湿不去热不能清，热不去湿就越粘。所以胶结难解，迁延不愈，病程长，缠绵难愈。真正说变化少的是（湿热病）它。说“久，在一经不移”，在哪一经啊？久在一经不移的是湿热病，以足太阴脾为中心，它在脾不移。你不管在上焦、在中焦、在下焦，虽然它重点部位不同，但是始终离不开脾胃。所以主真正说久在一经不移的，应该说是湿热病，它在足太阴脾经，时间长。但是不等于湿热病就一点变化都没有，湿热病在发展过程中有没有变化？有啊，它可以出现湿重于热，开始是这样。逐渐发展，湿热并重。再发展，热重于湿。
这是（湿热病）在发展过程中，湿和热两种邪气它可以变化，这是一种变化啊，邪气本身它们的比重在发生变化。由于邪气的比重发生变化，它也可以发生从化，比如说湿重的，阳气再不足，或者是过多地使用寒凉药，它就向（从阴化寒）这边发展了，可以从阴化寒，转化成寒湿病；如果说逐渐向燥热（方向）发展，从阳化热，也可以转化成温热病。不仅转化成温热病，它甚至可以入血，入血分动血，出现肠道的大量出血。
从阴化寒、从阳化热，这是两种变化。
再有，既不从阴化寒，也不从阳化热，由上焦、传中焦、传下焦。上焦湿热→中焦湿热→下焦湿热，是不是变化？也是变化。
所以湿热病啊，当然，由于湿邪粘腻，困阻中焦脾胃，阻滞气机，水道不利，它变化相对来说是少，慢，发展得慢，也可能自始至终有的就不变，但是不变的很少，一般它都得起码有个湿重于热向热重于湿的转化的过程吧，湿和热的比重得有变化，也不是一成不变的。那总体来说呢，相对而言它变化比别的（伤寒、温热）少而已。
因为这三类外感病咱们都讲过了，所以咱们现在可以归纳一下，（图形演示35：05），它们比较，伤寒因为寒主收引，所以它发展相对来说慢，看跟谁比啊，相对来说慢。变化相对较少，和谁相对呢？——和温热病相对。
因为温热病它是热邪开泄腠理，主开泄，而且它伤津，所以它发展快，这和伤寒比，那肯定是快，直接入里，不用化热入里。而且正因为它发展快，在这个过程中变化太多，神昏、出血、虚风、实风，都可以呀，伤寒里面有吗？没有啊。所以（温病）它变化也多。
湿热病和（伤寒、温热）这两个（病）来比较，那就不是相对了，它发展是最慢，不管是和伤寒比还是和温热比，它肯定发展最慢。不管是和伤寒比还是和温热比，它的变化肯定比它们少。这么看起来久在一经不移的是湿热病，而不是温热病。这段话啊是不是可以这么理解？大家考证古代的文献，这个字不能改的前提下，咱们自己去怎么理解？你改这字不行，没有人限制你去理解，结合着临床应该这样考虑。这段话啊如果看各家的注解，越看越糊涂。所以古人也说呀，“尽信书则不如无书”，你怎么才能够对它深入理解？没有别的办法，多实践，多读书，书读多了，参考各家的意见，那说法不一样。再一个，这些个理论，叶天士讲的东西，都来自于临床实践，实践多了，你自己就看明白了。如果一点临床实践没有，谁说得对谁说得不对，你不可能分清楚。
这一条啊主要讲了两个问题。接着上条，首先讲你不透风于热外，不渗湿于热下，后果就是热与风合、热与湿合。和风合的结果就是两阳相劫，出现清窍必干，它损伤津液，津液不能上荣。和湿合的结果，那就是清窍壅塞，浊邪害清。接着这条底下就讲了，既然湿热病是这样，因为湿浊重浊粘腻，浊邪害清，那么它和伤寒又有什么区别？伤寒嘛多有变证。怎么检验呢？伤寒在发展过程中变证多，湿热病的变证比它少，那当然哪，除了这个之外，初起能不能鉴别呀？叶天士这儿之所以提出这个问题来，伤寒和湿热鉴别，伤寒头身疼痛，恶寒发热。湿热病，头身重痛，恶寒发热，身热不扬，叶天士之所以在这特别地提出来伤寒和湿热鉴别一下的原因，因为它们两个初起有相似之处，还真不大好鉴别，容易搞错，所以他后边提出来“其验之之法，伤寒多有变证，温（湿）热虽久，在一经不移”，就是说在初起呀这两个病啊，有相似之处。湿热和温热不一样，温热初起是恶寒轻发热重，那和伤寒好鉴别，舌边尖红，脉象浮数。湿热不是，湿热的表现和伤寒一样，恶寒重发热轻，身热不扬。伤寒可以或已发热或未发热，必恶寒。（湿热病）它也是，开始恶寒特别突出，热象不显。为什么呢？伤寒不用说了。湿热病湿邪虽然不主收引，但是它粘腻，它把毛孔都给堵上了，阳气也照样宣发不出来，所以它恶寒重，这点有类伤寒。所以叶天士说啊“其病有类伤寒”哪，是这一点（伤寒：恶寒发热；湿热病：恶寒发热）。
再一个，从全身症状来说，伤寒有头身疼痛；湿热病也有头身疼痛。（都有）头痛、身痛，但是区别在哪儿？伤害没有重的感觉，这一点你别忽略，湿热邪气重浊粘腻，感受它之后浑身发沉。伤寒再痛，没有沉重感，伤寒是干痛。这个（湿热病）是以重为主而兼痛。这是区别。叶天士之所以提出来，“其病有类伤寒”，关键是在这（恶寒发热），这一点很难鉴别。你要进一步来看。从舌和脉来看，也不是不能鉴别。伤寒的舌什么样？苔薄白，舌质没变化，舌苔薄白也没变化，淡红舌，薄白苔，正常的，因为邪在表，不侵犯里。脉象浮而紧，有牵绳转索的感觉。湿热病不一样了，湿热病的舌苔白腻，即使是初起它薄，不厚，但是它腻，这是和伤寒不一样。脉濡缓，它不仅不紧，没有紧的感觉，而且是软。这点也是区别，从舌脉啊加以区别。从全身症状（鉴别）：伤寒突出的是痛，湿热突出的是重，就（恶寒发热）这一点难区别，叶天士讲“其病有类伤寒”，就指都是恶寒重。“验之之法”很多，（头身疼痛，头身重痛；恶寒发热；舌象、脉象）这些个都可以检验它们不一样，你仔细分析的话。叶天士讲的从发展趋势上看，伤寒变证多，一旦化热入里，里热证变化很多。到湿热病呢，它老是困阻脾胃，发展非常缓慢。这是给你从发展趋势这个角度上来加以区别，实际上（头身疼痛，头身重痛；恶寒发热；舌象、脉象）这些地方并不是没有区别，都有区别，就看你怎么掌握了。
关于这一条，第三条，讲了两个问题，就给大家介绍完了。