经方心裁（185）茵陈蒿汤：经期过长、漏下、母儿血型不合 -- 马氏妇科
茵陈蒿汤
【原文】
1．阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。《伤寒论》（236）
2．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。《伤寒论》（260）
3．谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》
【组成与用法】
茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮
上三味，以水一斗 二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服，小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。
【功效】清热利湿。
【医案】
1．经期过长
初诊：2005年6月3日。张某，24岁，经期过长，9天未净，经量或多或少，经色暗红，夹块夹带，腰背酸痛，下腹稍痛，按之尤甚。平素月经6天净，带下量多如水，小便频急，大便正常。生育史：1-0-2-1。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清理湿热，温经止血。
方剂：茵陈蒿汤合柏叶汤加减。
茵陈12g 炒栀子10g 大黄炭6g 炒黄柏6g 侧柏10g 炮姜4g 艾叶炭5g 阿胶（烊冲）10g 地榆20g，3剂。
二诊：2005年6月6日。服药一剂，阴道出血即净，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中糜，宫体后位，正常大小，活动可，轻压痛，两侧附件轻压痛。西医诊断：（1）慢性子宫颈炎。（2）慢性盆腔炎。
治法：调气清湿热。
方剂：四逆散加味。
柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 败酱草10g 红藤15g 椿根皮15g 半枝莲15g 土茯苓15g蒲公英15g 大蓟15g 小蓟15g 萆薢15g 生甘草6g，7剂。
2．漏下
初诊：2005年3月2日。朱某，30岁，生育4个月后，经常阴道不规则出血，量少，色暗夹带。就诊时阴道出血淋漓不尽已1个月，伴腹痛腰酸。平素月经7天净。生育史：2-0-2-2。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清理湿热，温经止血。
方剂：茵陈蒿汤合柏叶汤加减。
茵陈12g 炒栀子10g 大黄炭6g 炒黄柏6g 侧柏叶12g 炮姜4g 艾叶炭5g 仙鹤草20g 海螵蛸20g 阿胶（烊冲）10g 地榆20g，3剂。
二诊：2005年3月5日。阴道出血将净，腰痛，舌脉如上。
中药守上方加野荞麦根20g，3剂。
药后阴道出血即净。
3． 母儿血型不合
初诊：2005年4月20日。柯某，27岁，2004年3月妊娠5个月自然流产，之前曾经人工流产2次。现妊娠已经4个月，产前检测，排除风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫感染可能。本人血型O，丈夫血型B，血IgG抗B效价1﹕1024。B超检查：中期妊娠，宫内活胎。纳可，二便正常，痤疮较多。舌尖稍红，苔薄白，脉细滑。西医诊断：母儿血型不合。
治法：清湿热安胎。
方剂：茵陈蒿汤加减。
茵陈15g 炒栀子12g 野苎麻根10g 黄芩10g 竹茹10g 金钱草10g 桑寄生15g 淮山药15g 益母草10g 白术10g 扁豆15g 生白芍12g，7剂。
二诊：2005年4月25日。纳欠，舌脉如上。
中药守上方加炒谷麦芽各10g、神曲10g，15剂。
三诊：2005年5月10日。纳可，大便秘结，胎动可感，舌脉如上。
中药守4月20日方加生地15g，14剂。
四诊：2005年5月30日。无不适，胎动正常，舌脉如上。
中药守4月20日方加续断12g，14剂。
五诊：2005年6月13日。无不适，测血IgG抗B效价1∶1024，舌脉如上。
中药守4月25日方加续断12g，28剂。
六诊：2005年7月12日。妊娠7个多月，大便干结，胎儿发育、胎动均正常，舌脉如上。
中药守4月20日方去白术，加生白术30g、桑椹30g，28剂。
七诊：2005年8月11日。妊娠8个多月，无不适，B超检查：胎儿发育与孕周相符，无不适。舌尖稍红，苔薄白，脉细。
中药守4月20日方，14剂。
八诊：2005年8月26日。预产期9月11日，测血IgG抗B效价1∶256，产前检查一切正常，无不适，舌脉如上。
中药守上方，14剂。
九诊：2005年9月28日。电话咨询，按期分娩一婴儿，母子健康。
【按语】
茵陈蒿汤是一张治疗黄疸的祖方，方中茵陈蒿清热利湿，疏利肝胆，清泄三焦之热，大黄导热下行，泻湿热壅遏之毒，因此该方自然也可以治疗一切表现为阳黄的疾病，其中就包括妊娠期肝内胆汁郁积症引起的黄疸病。
案1为经期过长，经色暗，夹块夹带，平素带下量多如水，湿热为患昭然，故以茵陈蒿汤合柏叶汤加阿胶、地榆，清理湿热止血，覆杯而愈。
案2为漏下，血量少，色暗夹带，腹痛腰酸，也为湿热作祟，以茵陈蒿汤合柏叶汤加仙鹤草、海螵蛸、阿胶、地榆，一诊血止。
从现代药理研究以及古代本草文献记录的内容看，没有发现茵陈蒿汤对于妇科血证有效的记载。茵陈可以清理湿热而入肝脾两经，虽以疗黄疸见长，但治妇科湿热诸症疗效颇佳，故傅青主女科的加减逍遥散中加用茵陈，以清湿热治青带下。我治疗湿热带下也常佐以茵陈蒿一味。茵陈蒿味微苦、微辛，性微寒，它的最大优点是清热而不会苦寒伤胃，使用比较安全。栀子可以清热止血；大黄制成炭后，也可以清热止血。这是我运用茵陈蒿汤于上述妇科血证的依据。
案3为母儿血型不合，此系造成患者反复流产的原因。《灵枢·天年》中提及，人之始生“以母为基，以父为楯（阑干），失神者死，得神者生也。”可见，古代已经知道人的寿命长短与父母双方的遗传因素有关。母儿ABO血型不合即属于父母双方的血型所携带的遗传基因存在差异，即母亲为“O”型血型，父亲是非“O”型血型，而且，在母亲的血液中已经产生对抗异型血型的抗体，并达到一定的滴度，此种抗体通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿的抗原结合，使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。这种免疫反应可以导致新生儿早发性黄疸、心力衰竭或核黄疸后遗症，甚至足以杀死早期妊娠中的胚胎，即《素问·六元正纪大论》所说的“孕乃死”，出现反复流产。对于这种疾病，应当以预防为主，即在妊娠之前，或者妊娠过程中进行预防性的治疗，以降低母体血液中抗体的滴度，防止再次流产的发生，而通常的安胎方法，则很难奏效。其实，这种疾病，对于传统的中医来说，恰如《素问·著至教论》中所说的“外无期，内无正，不中经纪，诊无上下”（在外没有明显的征象可期，在内没有准则可据，其病变不符合于一般的发病规律，所以诊断就无法肯定其病之属上属下）。茵陈蒿汤防治因母儿ABO血型不合所致的流产已屡见报导，该案即是佐证之一。至于为何使用茵陈蒿汤为基本方来预防因母儿ABO血型不合所致流产的发生，这是因为此类患者的新生儿常常出现溶血性黄疸，且大都属于阳黄，需要使用茵陈蒿汤来治疗，而在孕期首先使用该方，就是中医领域治未病的积极的预防医学思想的体现。其实，对于滑胎的治疗，历代大都是从补益脾肾入手的，茵陈蒿汤则另辟蹊径，以清以攻取胜，填补了以前治疗的不足。《素问·五常政大论》有“无盛盛，无虚虚，而遗人夭殃”之诫，若识证不真，即违此诫。