刘渡舟多年临床的体会：使用经方，必须抓住主证

本文选自《刘渡舟医论医话100则》

作者：王庆国

刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授、博士研究生导师，倡仲景之学，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，博采众长，学验宏富，形成了鲜明的学术思想和医疗风格。

《伤寒论》所载的一百一十三方(缺禹余粮一方)，为后世采用汤液治病广开了途径，被后人称之为经方。为什么称为经方的说法很多，简而言之，主要是因为它具有组方严密，用药少而精，疗效迅速等特点。用经方治病，除宿疾大症以外，一般地说，服一、二剂便可收到明显的疗效，所以清人陈修园在《长沙方歌括·劝读》中曾说：“经方效如桴鼓……。”

但也必须指出，由于没有掌握使用经方的规律，而反蒙受其害，临床上也是屡见不鲜的。我院已故陈慎吾老大夫生前曾对人说：有一老医，喜用经方，其孙女患温病发疹，高烧不退。老医不审寒热，投以桂枝汤。药后烦躁殊甚，患女用手抓墙，缕缕成痕而死。这说明用经方治疗，其针对性极强，辨证无讹则有事半功倍的效果；如不对证，反使正气先受其挫，所以《伤寒例》说：“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡。”经方虽有疗效，但难于掌握。所以，畏经方而不敢用者，亦大有其人。

我个人在临床上的体会是：使用经方，必须抓住主证。

什么是主证？

张仲景撰写的《伤寒杂病论》，客观地总结了六经辨证的规律，在每一经中他又详细地确定了主证、兼证、变证和挟杂证的不同证侯，示人临床辨证应先抓主证。主证是纲，纲举目张，抓住主证，对兼证、变证、挟杂证等，自然地也就迎刃而解了。

什么是主证?主证是指决定全局而占主导地位的证侯而言。以太阳病中风证的桂枝汤为例：其主证是以发热，汗出，恶风为主；伤寒证的麻黄汤是以恶寒，无汗，身痛为主证；少阳证的柴胡汤是以口苦，喜呕，胸胁苦满为主证。这是有关方证中的主证。此外，还有六经为病的提纲主证，如太阳病的脉浮和头项强痛而恶寒；少阴病的脉微细和但欲寐等，也都属于主证范围。

什么是兼证？

主证是第一位的，它们都反映了疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，因此，对主证要抓而不放，“擒贼先擒王”。只有抓住了主攻的堡垒，才能有效地战胜病魔。但是，如果我们只抓主证，而置兼证于不顾，就不可能随证应变，也不会把疾病制服。因此，既要抓主证又要顾兼证。主证反映病之常，兼证反映病之变，知常而达变，方符合辨证之法。那么，什么是兼证?举例来说，桂枝汤的主证，如果又出现了气喘或项背强几几，这便是桂枝汤的兼证。

主证和兼证是随六经为病而出现的，它的来龙去脉比较清晰，针对性比较集中而又有规律可循。至于变证和挟杂证则不然，它们不受六经的范围所限制，灵活多变。从表面上看，好象也是从伤寒演变而来，但实际上是仲景抛开伤寒而论杂病的一种方法。

什么是变证？

什么是变证?变证指的是太阳病，或者是少阳病，由于医生的误治，使原有的主证面目全非，此时不能以正证名之，就叫做变证。以太阳病为例：如在治疗中经过或汗、或吐、或下、或温针等种种方法，由于治疗的差错，此时原有的表证已不复存在，产生了另一些新的病证，这些新病与兼证丝毫无关，所以不叫兼证，而叫做变证。变证由误治而来，是张仲景在伤寒中论杂病的一种方法。为此，对变证也要从辨证出发施治，切不得拘泥于误治而缚住手脚。变证大半是脱离了伤寒，而已属于杂病之范畴。

什么是挟杂证？

什么是挟杂证呢?如在伤寒发病中，挟虚的有小建中汤证、炙甘草汤证，挟实的有大承气汤治宿食，抵当汤之治病血等。总之，由于人的体质不同，所以感邪虽一，发病则殊。因此，在临床上我们不能只在外感上求原因，还必须从内因上找根据。

只有弄清了什么是主证、兼证、变证和挟杂证，以及它们之间的关系，才能更好地抓住主证。

编辑：董俊彤

审核：朱蕗鋆