中枢神经系统曲霉菌感染

封面摄影：邓敏兴老师

作者：章悦  卫卫

前两天收到一张外院的会诊单，叫我去干吗？叫我去做腰穿。你可能会想，岂有此理，腰穿这么简单的操作还要老法师出场？唉，说起来这都是我自己挖的坑。

先说说这次腰穿的经过吧。

那是一个寒风凛冽的日子，刺骨的寒风似乎预示着不顺利的开始。患者是一名下半身不遂的中年男性，为了摆好体位，家属和医生强拉硬拽地把他身子转向左侧卧位，而为了保持平衡，病人右手奋力地抓着床栏，且不住地哆嗦着，显然这已经是他体力的极限。撩开病号服，我看到患者的腰是笔挺的，即便蜷起双腿不能使腰板再弯曲丝毫，在选取入针点的时候，我手上能明显感觉到中轴骨怪骨嶙峋、椎间隙宽窄不一。我选取腰4-5椎间隙为入针点，常规消毒铺巾麻醉，入针到一定深度后，我感到“啵”的一下，针头进入蛛网膜下腔了。我一边拔针芯，一边预想着脑脊液汩汩流出的场景，然而取出针芯等了许久，我却没看到脑脊液踪影，我俯下身朝着针管里瞄去，里面如同干涸的井似的。缓缓地，我将腰穿针往更深处挺进，可即便顶到前方的椎体却依然一无所获。怎么办呢，往后退吧，我再把针慢慢往后退一点，可依旧没有动静。进进退退数次，旁边的助手眼睛吧噔吧噔看着我，场面一度十分尴尬。“没道理啊，明明已经在蛛网膜下腔了，难道……？”，我灵机一动，拿过一副空针筒对着针眼用力一吸，果不其然脑脊液流出来了，围观群众一片欢腾。测压210mmH2O，然而拔下测压管，我发现脑脊液又缩回去了，这回连抽都抽不出来。没办法，我只能再换一个腰椎间隙继续作战，同样的，到最后还是要靠针筒抽吸才能弄出脑脊液，这脑脊液的滴速慢极了。为了验证我的假设，我让助手对患者腹部进行加压，而脑脊液依然我行我素缓缓地滴着。五分钟后，最后一滴脑脊液挂在针尾无论如何都不肯往下落，我端着试管迎了上去，只见这滴脑脊液在试管壁上留下一道印痕，然后，就再也没有然后了。这次腰穿总共只留取了2ml脑脊液，唉，难怪别人穿不出，你觉得这个病人出什么问题了呢？

压腹试验

我让助手做的压腹动作称为压腹试验（Stookey’s maneuver），正常情况下用手掌或握拳深压患者腹部，可使下腔静脉及脊髓硬膜静脉回流受阻，从而导致蛛网膜下腔压力迅速上升；去除压力后，压力迅速下降，如压腹试验时压力不升或上升缓慢，为压腹试验阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻，或针头不在椎管内（图1）。椎管梗阻的病因多为骨科的状况，如先天发育畸形、骨质增生或创伤后骨折等，但也可见于肿瘤和感染等。

图1. Stookey’s maneuver

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那这个患者有没有椎管梗阻呢？有，在脊髓核磁共振上可以看到患者腰骶段脊柱骨性结构一团糟，椎体压缩变形，已经压迫到了脊髓（图2），难怪他脊柱摸上去坑坑洼洼的呢，可究竟什么原因导致患者椎管阻塞呢？让我们了解一下这个患者的病史吧。

图2. 脊髓MRI上受累椎体压缩变形，椎体在T1加权上为低信号（星号），T2加权上为等到高信号，椎管多节段狭窄（三角），强化明显。

言归正传

患者，男，50岁，2020年7月他在一次搬运重物之后突然感到骶尾部剧痛，在随后的几个月中，疼痛范围逐渐往上蔓延至背部，在此期间患者有午后低热，但没有去测量过。2020年11月，患者腰背疼痛难忍，每日要靠止痛药度日，同时出现体温升高，最高可达39-40℃，遂到当地医院就诊，影像结果如图2所示，接着患者就住院治疗了。患者住院以后完善各项辅助检查，其中很多指标存在异常，这边选择性地罗列：白细胞：21.2 *10^9/L，血沉：102mm/h，C反应蛋白：296mg/L，血T-SPOT阳性，肺CT报右肺散在多发钙化灶纤维灶，左肺部分支气管管腔扩张伴肺体积明显缩小（图3），腹部及淋巴结B超：未见异常，骨穿：未见异常。

图3. 肺CT上可见：纵隔受牵拉左偏，右肺散在多发钙化灶纤维灶。左肺部分支气管管腔扩张伴肺体积明显缩小。

不知道出于什么原因，当地医院最后认定这是一个“脊柱关节炎”，给予激素治疗10余天，但在此期间患者体温并没有下降。某天早上，患者双眼滴答一睁，突然发现自己腿不能动了！那腿为什么不会动了呢？当地医院认为是椎间盘突出，于是患者就被转至上级医院骨科继续诊治。骨科一看这副尊容自然不会认账，肺部病变 T-spot阳性 发热 脊柱病变，这不是脊柱结核么？所以骨科就请了某院结核病科的医生会诊。要说会诊医生还真是有担当，当时就把病人接走了，这大约是2020年12月底的事。

那这个病人有没有结核病史呢？问下来确实有，患者在1993年被明确诊断为肺结核，予正规抗结核治疗，目前肺部CT确实可见多发钙化灶纤维灶，但让结核科医生疑惑的是，脊柱结核多表现为严重椎体骨质破坏伴椎旁冷脓肿，冷脓肿一般没有红、热、痛等症状，这也是冷脓肿名称的由来，而该患者临床有高热，体温最高达40℃，腰背部剧烈疼痛，需要靠药物镇痛，查体发现两侧竖脊肌、腰大肌水肿明显，椎体影像见多节段椎体骨质虫蚀样破坏，椎管内结核模糊，这些不符合典型的椎体结核。结核科医生将信将疑地正规抗结核治疗8天，患者病情没有丝毫改善。

给自己下套

鉴于病情复杂，结核科医生请来各路神仙会诊，其中就包括神经内科，我当时查体结果如下：神志清楚，体温39℃，颅神经及上肢检查无特殊，双下肢肌力1级，双侧巴氏征 ，肚脐以下深浅感觉均减退，导尿管留置中，这些体征和胸10水平压迫基本对应。辅助检查中除了巨高无比的血沉和CRP外，我还发现球蛋白水平也明显增高：球蛋白：39g/L（<30），免疫球蛋白G：21.9 g/L（7-16），免疫固定电泳提示为多克隆性。血SACE 12 IU/L（正常），风湿免疫全套检查（-），烟曲霉M3-MM 2.98 kua/L（正常<0.1），头颅MRI(-)，血二代测序：找到烟曲霉序列，痰真菌培养（-），G试验<37.5pg/mL（正常范围），GM试验：3.52（升高）。

这个病人因为存在高热，且激素使用后病情明显加重，因此首先要考虑感染，但此时患者结核和曲霉菌感染的依据并存，大家一时间举棋不定。从神经科定位角度看，这个患者显然病变定位在椎管内，所以唯有腰穿能一锤定音。我忽然想到，患者难道在当地医院没做过腰穿吗？一问还真没有。而这边结核科也没敢做，主要担心腰穿会把病原微生物带进脊髓蛛网膜下腔。这种顾虑是道理的，腰背部软组织感染是腰穿的禁忌症之一，但如果不腰穿还有其他选择吗？有倒是有，那就是请骨科大夫挥刀撬骨头……，两者利害得失大家一看便知，所以即便腰穿存在风险，我仍强烈建议要完善腰穿检查。其他需要鉴别的有多发性骨髓瘤、淋巴瘤和IgG4相关疾病，建议完善全身PET-CT和IgG4水平。

第二天，结核科医生打电话告诉我腰穿失败了，问我能不能来协助他们做腰穿。鉴于谁挖坑谁来填的原则，我承接了这项光荣的任务，这天恰逢上海百年一遇的寒潮，而这次腰穿却做得我满头大汗，火冒三丈，看来会诊费没那么好赚。两天之后结果陆续回报：PET-CT结果：双肺结核合并胸椎下段及腰椎骨结核可能；2 双侧胸腔积液；3 慢性贫血致全身多处扁平骨及双侧股骨近端骨髓反应性增生可能。脑脊液细胞学检查：血性背景下，淋巴细胞增生，可见较多中性粒细胞及少量单核组织巨噬细胞，未见肿瘤细胞。血IgG4：11.3 g/L（0.03-2.01），但仅凭IgG4升高就判定IgG4相关性疾病还是有一定风险的，哮喘、过敏性鼻炎、特异性鼻炎、寄生虫、胰腺癌、胆管癌、淋巴瘤和各种风湿免疫疾病均可有此表现。正当一筹莫展之时，脑脊液二代测序结果回报：烟曲霉序列呈阳性。结合患者血二代测序结果和肺CT表现（回过头看，左肺其实是个曲霉菌球），这个患者应该是个曲霉菌性脊柱炎。

曲霉菌性脊柱炎

曲霉菌性脊柱炎是一种罕见的机会性真菌病，多数病人存在免疫缺陷（如艾滋病，器官移植，化疗或免疫抑制治疗后），但也可出现于免疫正常人群中。曲霉菌性脊柱炎的病原菌通常来源于临近肺组织、血行播散或者手术外伤导致的直接接种，其中以血行传播为多见。各种致病性曲霉菌中，烟曲霉尤为常见。在各脊柱节段中，腰椎最容易受累，胸椎其次，颈椎再次。曲霉菌性脊柱炎最常见的临床表现是腰背痛和发热，当硬膜外脓肿形成后，可出现脊神经根症状及脊髓压迫症状。Dai GF等总结了既往文献中66例患者，其中下腰痛者有56例，局灶神经系统症状者27例，发热25例，辅助检查中，47%的患者出现白细胞升高，92%患者出现血沉升高，75%患者出现CRP升高。脊髓MRI上，受累椎体表现T1低信号，T2等-高信号，强化明显（图4）。

图4. 曲霉菌性脊柱炎的磁共振表现。Dai G, et al. Aspergillus spondylitis: case series and literaturereview. BMC Musculoskelet Disord. 2020 Aug 22;21(1):572

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患者明确诊断后转去感染科继续治疗，希望他好运吧。

后记

结核科医生打电话求助的时候，怯生生地问我平时还做腰穿吗（估计看我年资比较高吧），好在这么多年来我基本没脱离过临床，因此小小的腰穿还难不倒我。我曾跟下面医生说，神经科很多的病人不能配合检查，因此我们腰穿要练到目无全牛、庖丁解牛云云。总之，即便患者在那边倒挂金钩，你也要尽可能想办法做出来，有时这关乎患者的命运。