腹腔镜直肠癌根治术的难点与争议（上）
作者：郑民华 马君俊
文章来源： 中华消化外科杂志,2017,16( 8 )
经过国内多年的规范化培训与推广，腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术已逐步得到普及。腹腔镜直肠癌根治术的肿瘤根治性和远期疗效亦已获得近期欧洲COLOR Ⅱ等多中心临床对照研究结果证实。腹腔镜直肠癌根治术在手术层面、手术入路、淋巴结清扫、功能保护等方面，仍存在一些技术上的难点和认识上的争议。
笔者结合临床经验，就Denonvilliers筋膜的切除与保留、盆自主神经的保护与神经导向、手术入路的选择、侧方淋巴结清扫术的必要性、保护性造瘘术的选择等问题进行探讨。
经过国内多年的规范化培训与推广，腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)已逐步得到普及。目前，全国大部分大型医院均已能开展这一手术。同时，腹腔镜直肠癌根治术的肿瘤根治性和远期疗效亦已获得近期欧洲COLORⅡ等多中心临床对照研究结果证实。
一系列关键技术的确立，使腹腔镜直肠癌根治术在解剖标志、神经保护、消化道重建等方面均已获得一定共识。随着高清、超高清、3D腹腔镜乃至4K腹腔镜显示技术的应用，手术朝着精准化方向发展，直肠癌根治术理念从原先的重切除、轻功能，逐渐转变为更多地注重功能保留，并从单纯的保留肛门向着更为全面的保留功能发展。
由此，腹腔镜直肠癌根治术在手术层面、手术入路、淋巴结清扫、功能保护等方面，仍存在一些技术上的难点和认识上的争议。笔者持存异求同、知难而行的态度，就目前腹腔镜直肠癌根治术中的一些难点与争议问题作一探讨。
一、Denonvilliers筋膜的切除与保留
腹腔镜直肠癌根治术中手术层面的寻找是TME的精要所在，在盆筋膜脏层和壁层间的无血管间隙进行解剖已得到共识。然而，在直肠前方的解剖与分离层面，目前仍存在争议。
争议的焦点是：对于Denonvilliers筋膜，究竟应予切除还是保留？这一话题，既是腹腔镜低位直肠癌根治术的争议点，亦是手术操作中的一大难点。Denonvilliers筋膜是位于直肠前方与泌尿生殖器官后方间的一薄层结缔组织筋膜，是分隔泌尿生殖器官与直肠的重要屏障，起于盆底腹膜返折处，止于会阴体。
尸体解剖学上认为：Denonvilliers筋膜覆盖于精囊腺和前列腺被膜表面，在精囊后方较为游离，而在前列腺尖部与直肠尿道肌筋膜粘连致密，钝性分离困难。
支持保留Denonvilliers筋膜的学者，其理论依据主要包括：
(1)从解剖学上，Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜间还存在一疏松间隙，即Denonvilliers筋膜将精囊和前列腺被膜与直肠系膜之间的间隙分为前列腺后间隙和直肠前间隙，且腹腔镜下在直肠前间隙中进行分离完全可行。
(2)Denonvilliers筋膜具有保护排尿功能和性功能的作用。因下腹下丛分布于泌尿生殖器官的分支走行于Denonvilliers筋膜外侧部，紧贴精囊和前列腺外缘进入Denonvilliers筋膜前方。因此，下腹下丛传出支与Denonvilliers筋膜关系密切，切除该筋膜易损伤下腹下丛。
(3)就胚胎发育的角度而言，Denonvilliers筋膜不属于直肠固有筋膜。
(4)远期疗效方面，切除与保留Denonvilliers筋膜的患者术后肿瘤局部复发率和生存率比较，差异均无统计学意义。
而支持切除Denonvilliers筋膜的学者认为：尽管Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜是组织胚胎来源不同的两侧独立筋膜，理论上，完美的直肠固有筋膜前方(即Denonvilliers筋膜后方)游离能够保证对环周切缘阴性的直肠癌实现R0切除，但：
(1)由于Denonvilliers筋膜头侧端菲薄，且其头侧端接近Douglas窝靠膀胱侧的腹膜，因此，自腹膜返折处切开腹膜常导致返折前方少量直肠系膜脂肪残留。唯有进入Denonvilliers筋膜前方，方能保证返折前方少量直肠系膜脂肪被完整切除。
(2)腹腔镜下牵拉直肠更易损伤直肠系膜完整性，失去较为致密的Denonvilliers筋膜的保护，纤弱的直肠固有筋膜更易发生破损，造成TME系膜完整率的降低。而切除部分Denonvilliers筋膜，可使该筋膜随直肠一起被牵拉，有助于减少直肠系膜损伤，增加前侧方系膜完整切除率。
(3)Denonvilliers筋膜是肿瘤浸润进展的重要防御机制。当直肠前壁肿瘤靠近该筋膜时，常导致该筋膜后叶水肿、增厚，但较少完全侵透Denonvilliers筋膜。因此，切除该筋膜为实现直肠前壁T3期肿瘤的环周切缘阴性切除提供了可靠保证。
(4)组织学和解剖学研究结果发现：Denonvilliers筋膜的多层结构与神经血管束关系密切，决定了手术只要自精囊腺尾部后方分离进入Denonvilliers筋膜前方间隙，并在精囊腺下缘结束前离断该筋膜，即可避免对位于两侧的神经血管束和交通神经的损伤。
笔者的经验是：在腹膜返折前方0.5～1.0 cm处离断腹膜返折，可顺利进入Denonvilliers筋膜前方的无血管间隙，向远端分离至精囊腺下缘结束前，于双侧神经血管束内侧呈倒'U'形离断Denonvilliers筋膜，进入直肠前间隙，既可保护神经，又可保证直肠前方系膜完整性，不论是手术安全性，还是可操作性均较强。其难点主要在于两侧神经血管束的辨识和保护。而腹腔镜的放大作用，对神经血管束的辨识恰又提供了非常有利的条件。
因此，在精囊腺下缘水平以上切除而在其下水平保留Denonvilliers筋膜，在技术上安全可行，且便于操作，并可达到肿瘤根治要求。
二、盆自主神经的保护与神经导向
随着TME的普及，低位直肠癌患者预后有明显改善，但术后排尿功能与性功能障碍发生率仍较高，为10%～35%，其主要原因可能为：部分手术医师对盆自主神经与直肠手术层面的解剖关系尚无充分认识或重视，导致术中盆自主神经损伤，降低了患者术后生命质量。因此，神经保护也一直是腹腔镜直肠癌根治术的一大技术难点。
近年来，随着外科医师在腹腔镜手术中对盆自主神经解剖的认识逐步加深，其对TME术中易损伤神经的部位已有较为广泛的认同，包括：
(1)肠系膜下动脉起始部背侧的肠系膜下神经丛。
(2)骶岬前方上腹下神经丛向两侧发出腹下神经处。
(3)由腹下神经和盆副交感神经汇合而成，位于直肠两侧侧韧带内、接近坐骨棘处的盆丛。
(4)位于Denonvilliers筋膜与前列腺、精囊腺底部的前外侧(即相当于截石位10点到2点位置)，由盆神经丛发出的脏支和阴部内动静脉发出的末梢支共同进入泌尿生殖器官组成的神经血管束。
目前，外科医师对解剖层面认识不断加深，肠系膜下神经丛、腹下神经等的保护相对较容易，难点和重点往往集中于盆丛和神经血管束的保护。
随着腹腔镜技术应用的广泛和深入，笔者在对这些神经的保护方面有了新的认识：
(1)腹腔镜的放大作用可对传统手术中肉眼直视下难以辨认的神经血管束进行清晰辨识，对其保护也更为确切。
(2)目前认为盆丛是位于Denonvilliers筋膜两侧、直肠前外侧方，而非传统认为的直肠左、右两侧，只是因术中由于直肠受牵拉，使得附着在直肠系膜上的盆丛后移，变成侧方的解剖结构。
(3)既往认为盆丛是一个有明确界限的四边形结构，而新近认为盆丛应被理解为一种神经结缔组织，根据其与盆筋膜脏层的关系可分为融合状和弥散状两种。前者可锐性分离以达到完整系膜切除，而对后者分离将不可避免地造成盆丛损伤。
因此，笔者在实践中体会到：有时为了保护盆丛神经，在不受肿瘤侵犯影响的一侧，直肠系膜的完整性可作出一定牺牲。
近年来，有学者提出神经导向下的TME，认为可在保护神经的基础上，达到对手术层面的正确寻找和直肠系膜的完整切除。反对者认为：神经导向下刻意地显露、牵拉神经，反而会造成神经损伤，影响功能。
笔者认为：对神经的保护仍应基于'层面优先'这一认识，通过合理的入路，进入正确的层面，利用腹腔镜放大优势，对相关神经进行清晰辨识，从而进行相应保护，而无需刻意暴露相关神经，造成不必要的损伤。如：
(1)进入直肠前间隙时，应在腹膜返折前方0.5～1.0cm处切开腹膜，并辨识Denonvilliers筋膜。
(2)解剖直肠侧方时，应注意适当合理的牵拉与对抗牵拉，显露侧方间隙，避免过度牵拉造成盆丛移位以致损伤。
(3)直肠后方解剖应在直肠后间隙进行，保留神经筋膜层，避免对其间的神经损伤。
三、手术入路的选择
腹腔镜直肠癌根治术手术入路的选择可能受肿瘤特点、解剖条件、术者习惯等多种因素影响。选择合适的手术入路对寻找正确解剖平面、规范淋巴结清扫范围以及减少术中并发症具有重要意义。西谚有云：'条条大路通罗马'，中国成语也说'殊途同归'，不论何种手术入路，只要能以安全、便捷、根治为目标和原则，都是值得外科医师借鉴并合理应用的。
腹腔镜微创技术应用于结直肠肿瘤手术之初，其手术入路主要是借鉴传统开腹手术的外侧入路，即从左侧或右侧结肠旁沟或乙状结肠外侧进入解剖间隙，由外向内先游离结肠、系膜，再处理相应系膜血管。
然而，由于腹腔镜视野、视角和器械操作角度等特性，外科医师在随后的腹腔镜结直肠手术实践过程中，选择了更适合腹腔镜手术特性的入路，即自内侧向外侧的中间入路，目前已成为腹腔镜结直肠手术的首选入路。
近年来，随着对膜解剖理论的深入认识，笔者发现：正确合理的手术入路对寻找正确解剖层面、完整切除系膜具有重要意义，并在中间入路的基础上，衍生出头侧中间入路等中间入路的新形式。这对腹腔镜直肠癌手术中解剖层面的正确寻找、血管根部的解剖、区域淋巴结的清扫，以及手术安全性的提高等方面均有裨益。
随着经自然腔道内镜手术的应用，经肛门腹腔镜TME、经腹经肛门TME应运而生，在少数医疗单位，其安全性和可行性正逐渐得到证实，且被认为具有创伤小、手术切除质量高等优势，并可能在男性、肥胖、骨盆狭小的低位直肠癌患者中具有一定优势。
但其目前仍存在一些值得探讨的问题，如手术适应证应如何把握；是经肛门与经腹联合好，还是完全经肛门好；先处理肿瘤后离断血管，是否符合肿瘤根治原则；在缺乏足够牵拉张力的情况下，TME的完整性、彻底性如何。此外，一些技术上的细节问题，如经肛门如何判断直肠系膜的终点；使用圆形吻合器吻合还是经肛门行手工吻合；若使用圆形吻合器，直肠残端如何关闭。
笔者体会：经肛门TME是基于直肠癌TME原则创立的一种微创手术，与腹腔镜TME一样，都是TME这一直肠癌根治术规范平台上的微创技术。但与腹腔镜TME比较，经肛门TME特有的经肛门途径解决了腹腔镜TME术中的部分困难，如对盆腔狭小的男性患者的手术。
因此，经肛门TME可看作是传统腹腔镜TME技术上的一种补充。经肛门TME技术尚未完全成熟，开展单位尚少，样本量累积亦不足，仍处于探索性研究阶段。外科医师目前能做的，应是针对性地选择合适病例，高质量开展经肛门TME，积累足够经验，获取充分数据，再对该技术进行客观、全面评估，以求为直肠癌外科治疗提供更加优化的技术方案，真正达到使患者最大获益的目的。
（【待续】内容详见下文）
参考文献【略】