述评｜胎儿心律失常的宫内治疗现状
本文引用格式：张慧婧, 杨慧霞. 胎儿心律失常的宫内治疗现状[J]. 中华围产医学杂志, 2021,24(4):241-244. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20210315-00214
张慧婧 杨慧霞
北京大学第一医院妇产科 100034
通信作者：杨慧霞，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn，电话：010-83573246
【摘 要】
胎儿心律失常是一种常见胎儿心脏疾病，主要包括期前收缩、心动过速和心动过缓。大多数情况下的胎儿心律失常属于良性病变，在少数情况下，严重的心律失常如室上性心动过速、心房扑动和房室传导阻滞等会导致胎儿心功能不全、胎儿水肿甚至胎儿宫内死亡的发生，因此及时的宫内治疗干预将有助于改善胎儿预后。本文就不同类型胎儿心律失常的宫内治疗进行总结。
【关键词】 胎儿疾病；心律失常，心性；胎儿期疗法
近年来随着胎儿医学迅速发展，针对胎儿疾病的宫内治疗手段也逐渐增多，例如超声引导下手术、胎儿镜下手术以及子宫外产时手术等。然而目前对于胎儿心律失常的治疗仍以药物治疗为主，主要采用抗心律失常药物经母体循环通过胎盘转运进入胎儿体内来发挥作用。
胎儿心脏传导系统的功能在妊娠16周已发育成熟，心脏通过产生和传导冲动来维持其节律性的搏动，胎儿期的正常心率范围为110~160次/min。胎儿心律失常在妊娠期间的发生率为1%~2%，主要包括期前收缩、心动过速和心动过缓。其中最常见的是期前收缩，一般预后良好，无需干预治疗；其他心律失常，如室上性心动过速、心房扑动和房室传导阻滞等，若进一步加重可能会导致胎儿心输出量减少、胎儿水肿甚至胎儿宫内死亡。因此妊娠期间早期识别并进行干预将有助于改善胎儿预后。以下就临床所关注的问题对胎儿心律失常的宫内治疗现状进行阐述。
一、胎儿心律失常的无创性药物治疗
1.胎儿心动过速：胎儿心动过速是指心率大于160次/min。对于生理性心动过速，胎儿心率一般不超过200次/min，与胎儿活动、胎儿窘迫、贫血和母亲发热等相关。病理性胎儿心动过速主要包括室上性心动过速、心房扑动和室性心动过速。若心动过速持续时间占整个超声监测时间的25%以下，应每周监测胎儿情况；若心动过速持续时间占整个超声监测时间的25%~50%，应每周2次监测胎儿情况；若胎儿心动过速持续时间占超声监测时间的50%及以上，或者胎儿出现血流动力学改变（如水肿、心脏增大、二尖瓣/三尖瓣反流等）时，应在孕期尽早治疗。胎儿心动过速的胎儿宫内治疗开始于20世纪80年代，Kerenyi等首次报道了一例应用地高辛治疗胎儿室上性心动过速。随后氟卡尼和索他洛尔也被用于治疗胎儿心动过速。常见的胎儿抗心律失常药物具体用法及不良反应见表1。但各医疗中心对于具体的药物选择和处理方案仍未达成共识。
地高辛作为临床应用时间最久的抗胎儿心动过速药物，在临床上仍发挥着重要作用，尤其是对于未伴有胎儿水肿的心动过速，单独应用地高辛的心律转复率可达62%（39/63）。然而由于关于胎儿心动过速治疗多为病例报道，缺乏循证医学证据。2017年的一项meta分析包含了来自10项研究共537例心动过速胎儿，结果显示：（1）对于胎儿室上性心动过速，不管有无胎儿水肿，氟卡尼的心律转复率明显优于地高辛[69.5%（89/128）与53.0%（116/219 ），P＜0.05]；（2）关于药物引起的母体不良反应，地高辛引起母体不良反应的比例高于索他洛尔[25.7%（19/74）与9.3%（8/86），P＜0.05]。同年，另一项meta分析在之前meta分析的基础上增加了另外11篇文献，主要针对各种不同药物的治疗效果进行比较，发现对于胎儿心动过速（包括室上性心动过速和心房扑动），氟卡尼（OR=1.4，95%CI：1.1~2.0，P=0.03）和索他洛尔（OR=1.4，95%CI：1.1~2.0，P=0.02）的心律转复率均高于地高辛。这也为胎儿心动过速的宫内治疗提供了药物选择的新思路。国外已有正在进行的关于治疗胎儿心动过速药物选择的多中心前瞻性随机对照试验，其中涉及的药物方案包括：地高辛单一给药、氟卡尼单一给药、索他洛尔单一给药，以及氟卡尼 地高辛和索他洛尔 地高辛联合给药。虽然该研究目前仍处于患者招募阶段，但我们将关注并期待这一研究结果。
胎儿心房扑动较室上性心动过速相对少见，文献报道也较少。Jaeggi等发现心房扑动的转复较室上性心动过速的转复困难，并且索他洛尔的治疗效果要优于地高辛。来自英国胎儿医学基金会的学者认为，对于心房扑动，应该采用联合给药的方式，即氟卡尼 地高辛或索他洛尔 地高辛，以获得更好的预后。胎儿室性心动过速更为罕见，与心肌炎、完全性传导阻滞或者先天性长QT间期综合征有关，经母体静脉滴注硫酸镁是胎儿室性心动过速的一线治疗方法，同时可联合静脉给予利多卡因或口服普萘洛尔、美西律。在排除长QT间期综合征的情况下，氟卡尼、索他洛尔和胺碘酮也可用于室性心动过速的心律转复。
2.胎儿心动过缓：胎儿心动过缓是指心率小于110次/min。对于一过性的心动过缓，心率在100~110次/min之间，多为生理性，一般与胎头或脐带受压相关；而对于持续性的心动过缓，应在尽可能明确病因及电生理机制的情况下进行适当干预。常见的病理性心动过缓包括窦性心动过缓、房性早搏未下传二联律、房室传导阻滞。发病原因主要包括：心脏结构异常（心房异构、大动脉转位），长QT间期综合征，抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体阳性的自身免疫性疾病等。
窦性心动过缓的心率一般为80~110次/min，在除外胎儿窘迫、胎儿心脏结构异常、心房异构以及长QT间期综合征的情况下，无需特殊治疗，建议每周监测胎心率。非传导性心房二联律的心率一般为75~90次/min，需要与2∶1房室传导阻滞进行区别，即在非传导性心房二联律中心房律不规则，而在2∶1房室传导阻滞中心房律是有节律的。非传导性心房二联律为良性病变，一般持续几天到几周便可自行缓解，胎儿对其耐受较好，建议每周监测胎儿心率/律。
与胎儿心动过速的治疗相比，关于胎儿心动过缓的药物选择相对较少，且治疗方案仍存在争议。对于免疫介导的胎儿房室传导阻滞，可考虑给予激素，其中地塞米松可以减轻免疫介导对传导组织和心肌组织的损伤。
一度房室传导阻滞胎儿的心率一般在正常范围内，可通过测量AV间期来明确诊断。由于大多数一度房室传导阻滞并不会进展为二度房室传导阻滞，临床处理以监测为主。如果超声监测时发现胎儿心脏相关的炎症表现（如瓣膜反流、心包积液、心功能不全等），可给予1个疗程的地塞米松治疗。大多数宫内发现的胎儿二度房室传导阻滞会进展为三度房室传导阻滞（即完全性传导阻滞），因此在二度房室传导阻滞诊断明确的情况下，应尽早给予地塞米松治疗。一项meta分析发现，小剂量地塞米松在治疗胎儿二度房室传导阻滞具有一定作用。如果地塞米松治疗并未纠正房室传导阻滞的问题，应及时停药。三度房室传导阻滞不能通过宫内药物治疗的方法进行逆转，病死率可达19%，其中70%发生在胎儿期。但也有研究发现地塞米松可以通过治疗心肌病变、心内膜弹力纤维增生症等改善胎儿预后。
胎心率＜55次/min是提示胎儿预后不好的指标。因此，当胎心率＜55次/min时或当胎儿出现心功能不全或水肿时，可通过母体经胎盘给予β受体激动剂，如沙美特罗等提高胎儿心率。
3.胎儿期前收缩：胎儿对偶发的期前收缩耐受良好，一般无症状，在妊娠期间无需特殊治疗，只需对频繁房性期前收缩或室性期前收缩（＞3~5次/min）的胎儿进行每周监测心率/律。
二、其他宫内治疗方法
除了间接通过母体循环经胎盘转运进入胎儿体内发挥作用，也可直接通过胎儿肌肉、脐静脉、胎儿腹腔内注射等的方式来治疗伴有胎儿水肿的心律失常。Parilla等报道了联合母体给予地高辛和胎儿肌内注射地高辛的方法治疗伴有胎儿水肿的室上性心动过速的成功案例。国内石雪冬等在本期发表了一例超声引导下宫内肌内注射西地兰治疗胎儿持续性室上性心动过速并成功复律病例。然而考虑到直接给药会给胎儿带来不同程度的创伤，这种方法在临床上并未广泛应用。此外，有学者在动物模型上应用微创方式为胎羊成功植入了起搏器，该技术目前仍在研究阶段，还未应用于临床。还有学者应用子宫外产时手术为孕 36周完全性传导阻滞胎儿安装暂时性心外膜起搏导线来治疗心律失常，待胎儿出生后再安装永久起搏器。
三、总结
可见，认识并了解胎儿心律失常的宫内治疗的指征及方案有助于对此类胎儿进行及时干预，避免不良结局的发生。然而目前关于胎儿心律失常治疗的研究多为病例报道或单中心临床经验分享为主，国内相关研究也相对较少，并且没有相关的治疗规范指导。期望在借鉴国外经验的同时，能够启发更多关于胎儿心律失常的前瞻性临床研究，为胎儿心律失常治疗的规范化发展提供更多的临床证据。
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