这种皮疹像是在皮肤上“绽放的玫瑰”，你知道怎么辨认吗？
导读
顾名思义，玫瑰糠疹（pityriasis rosea）是一种覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑疹或斑丘疹，其形态犹如体表「绽放的玫瑰」。
社区居民中玫瑰糠疹的患病率约为 1.3%。每 100 名就诊于皮肤科专科门诊的患者中，就有 0.68 人患有玫瑰糠疹。玫瑰糠疹主要发生于 10-35 岁之间的青少年或青中年，但亦可见于年龄更小的儿童[1-2]。
以下我们先通过一则案例，了解如何通过寻找典型的母斑和圣诞树外观，来识别这种体表“绽放的玫瑰”。
目 录
母斑的存在为诊断指明了方向
玫瑰糠疹具有特征性的典型皮损
玫瑰糠疹的不典型皮损
玫瑰糠疹的病因
玫瑰糠疹的治疗
一母斑的存在为诊断指明了方向
这是 Mayfield J 等在 Cureus 杂志中报道的一例既往有支气管哮喘病史的学龄期男孩[3]。除了治疗哮喘的药物，男孩未服用其他药物。
3 天前男孩的背部开始出现多发 1-3 cm 的斑疹（母斑），随后胸部、腹部、手臂、腿部和臀部出现弥漫性小丘疹。男孩无瘙痒或疼痛症状。
正当对诊断一筹莫展时，医生经检查发现男孩的左侧肩胛骨正下方有数个灰色的椭圆形斑块，伴有鳞屑，压之可褪色。
背部多发小丘疹，左肩胛骨下方数个母斑（蓝色箭头）[3]
经进一步询问病史，医生得知，4 天前男孩的哥哥曾患有甲型流感。但男孩无发热、咽痛、咳嗽、气短，无恶心、呕吐、腹泻等症状。此外，近期男孩未外出旅行，无蜱虫叮咬史。
鉴于皮疹的典型部位和母斑的存在，男孩最终被诊断患有玫瑰糠疹，医生建议采取支持性治疗，必要时服用抗组胺药治疗瘙痒。
二玫瑰糠疹具有特征性的典型皮损
儿童人群中，玫瑰糠疹多见于青少年，10 岁以下案例约占 6%-10.5%[1]。
玫瑰糠疹的患者中，40%-76% 是以单一（2% 可多发）椭圆形或环状的前驱斑（母斑）为首发表现[1,3]。这种特征性的母斑为玫瑰色或三文鱼色，肤色较深者可呈紫色或棕色，边界清晰，大小约 2-4 cm。
母斑的边缘覆有一圈游离缘向内的细薄鳞屑，中心区略显凹陷。母斑多见于躯干或四肢近端。此时母斑易被误诊为体癣或盘状湿疹。
大腿后侧、侧颈部边界清晰的玫瑰色母斑，外周覆有一圈细薄鳞屑[1]
数天到 3 周内，儿童将开始出现第 2 阶段的泛发性皮损。泛发性皮损可以在数周内沿着从内向外或从上到下的方向蔓延全身[4]。
这些泛发的斑丘疹或斑块形态与母斑相似，但大小明显减小（＜1 cm），数量明显增多，主要见于背部、腹部、胸部、上臂和大腿，部分皮损如同孩子般簇拥在母斑的周围。
第 2 阶段的泛发性斑丘疹或斑块形态[1]
疾病演变过程中，泛发性皮损的直径有时可以超过母斑。皮损长轴通常与皮纹平行，如同树枝般成排分布，两侧对称，呈圣诞树样或冷杉树样外观，尤其是背部玫瑰糠疹的圣诞树样分布特征更为显著。这种典型的皮疹分布方式也是识别玫瑰糠疹重要特征。
前胸部母斑、背部圣诞树样外观的泛发性皮损示意图[4]
玫瑰糠疹多不引起症状或有不同程度的瘙痒，少数儿童可出现烦躁、头痛、疲劳、易哭闹、失眠、咽痛、结膜炎、发热、关节痛、恶心、呕吐等前驱表现。
玫瑰糠疹具有自限性，皮损通常持续 5 周，80% 在 8 周内皮损消退，但少数亦可迁延不愈，持续长达 5 个月甚至数年，恢复后受累皮肤可能出现色素沉着或色素减退，但不会遗留瘢痕[1-2]。
三玫瑰糠疹的不典型皮损
玫瑰糠疹通常是根据上述典型外观进行临床诊断的，但并非所有的玫瑰糠疹患者都会出现典型皮损形态和特征，20% 的皮损并不典型[1]，尤其是儿童更易出现不典型的皮损形态、大小、分布、数量、部位、严重程度和病程。此时可能需要通过皮肤活检来辅助诊断。
儿童玫瑰糠疹还可能主要分布于四肢屈侧（肘窝、腘窝）、腹股沟、腋下、头皮和面部，而不以躯干部为主，称为反向玫瑰糠疹（inverse pityriasis rosea）。玫瑰糠疹也可以仅局限于肩关节或髋关节区域，或出现口腔黏膜病变（红斑、丘疹、水泡和紫癜样病变和地图舌）。
儿童玫瑰糠疹的皮损形态可能表现为丘疹、水泡、紫癜、多形性红斑、荨麻疹样、苔藓样变。丘疹性病变（33%）和残留色素沉着（48%）并不少见。
荨麻疹样玫瑰糠疹，但仍可见圣诞树外观[1]
对于发生玫瑰糠疹的 10 岁以下儿童，母斑与泛发性皮损的发疹时间间隔可能缩短至 4 天，玫瑰糠疹的病程也可能缩短至 12-21 天[2]。母斑直径或可超过 10 cm，大约 50% 的儿童玫瑰糠疹可能在未先发生母斑的情况下直接出现泛发性皮损[5-6]。
例如以下 6 岁女孩的颈部、躯干和腘窝区出现泛发性红棕色斑丘疹，直径 0.5-1 cm，全身未见母斑。最终经皮肤活检才证实为玫瑰糠疹[5]。
反向玫瑰糠疹的 6 岁女孩：颈部、躯干和腘窝区泛发性斑丘疹，全身未见母斑[5]
玫瑰糠疹可能仅见于身体一侧发疹。Zawar V 曾报道一例出现玫瑰糠疹的 3 岁女孩，其皮疹仅见于右侧腰臀部、前臂和右侧腿部[7]。
3 岁女孩的玫瑰糠疹：仅累及右侧腰臀部、右侧腿部，箭头指向直径超过 10 cm 的臀部母斑[7]
四玫瑰糠疹的病因
玫瑰糠疹的病因尚未完全明确，但鉴于发病的季节性（春秋季多见）和家庭/社区聚集性的流行病学特征以及患者可能出现前驱症状，多数学者认为玫瑰糠疹与病毒感染有关，后者主要包括人类疱疹病毒 6 型和 7 型（HHV-6/7）[1]。尽管玫瑰糠疹可能是一种病毒感染性疾病，但疾病本身并无传染性。
有学者曾报道一例出现皮疹 10 天的 30 岁女性，因皮疹具有典型圣诞树外观，被诊断为玫瑰糠疹。3 周后患者携带出现类似皮疹的 7 岁女儿就诊，医生在女孩的后背发现典型母斑，因此这是玫瑰糠疹出现家庭聚集发病的典型案例[8]。
30 岁母亲具有典型圣诞树外观的玫瑰糠疹（左），7 岁女儿的后背母斑（右）[8]
此外，链球菌、螺旋体等病原体感染也可能与玫瑰糠疹的发病有关。值得注意的是，抗抑郁药/抗焦虑药、非甾体抗炎药、抗癫痫药、疫苗（卡介苗、流感、甲流、白喉、乙型肝炎和肺炎球菌疫苗）等药物可能引起与玫瑰糠疹相似的皮疹。
药物诱导型玫瑰糠疹通常无母斑、多呈紫红色，瘙痒较严重，血常规可见嗜酸性粒细胞增多，皮疹持续时间可能较长[1,9]。此时，玫瑰糠疹也可能是药物与病毒共同作用下产生的结果。
五玫瑰糠疹的治疗
由于玫瑰糠疹通常无症状或症状轻微，且在 1-3 月内自行消失，大多数患者无需治疗。值得一提的是，玫瑰糠疹可能复发，且可以出现多次复发。
对于瘙痒性皮疹，可局部外用炉甘石洗剂或糖皮质激素、口服抗组胺药物止痒，但这些药物未被证实可以缩短玫瑰糠疹的病程。对于临床上常经验性用于成人的红霉素、全身使用的糖皮质激素，对儿童的有效性尚缺乏充足的证据。
对于严重影响日常生活的成人玫瑰糠疹，口服阿昔洛韦（一种抗病毒药物）有利于皮疹消退和减轻瘙痒。然而，目前阿昔洛韦治疗儿童和哺乳期女性玫瑰糠疹的研究证据同样不足，欧洲皮肤性病学会发布的立场声明中并不建议用药[10]。
medcomic：https://www.medcomic.com/medcomic/pityriasis-rosea
总 结
综上所述，玫瑰糠疹是一种与病毒感染有关的自限性皮肤病，多见于青少年。临床医生和家长常可通过识别母斑、典型皮损形态和圣诞树样分布等特征，来识别这种绽放于体表的“玫瑰”。
然而，玫瑰糠疹还可能变化出不典型的皮损形态（大小不一、丘疹、水泡、紫癜、荨麻疹样）、分布（反向分布、单侧发疹、口腔黏膜受累）等“花样”，提示我们需要对玫瑰糠疹给予更多的关注与重视，这将有利于儿童玫瑰糠疹的早期诊断和治疗。
- 参考文献 -
[1] Eisman S, Sinclair R. Pityriasisrosea. BMJ. 2015;351:h5233. Published 2015 Oct 29. doi:10.1136/bmj.h5233
[2] Drago F, Ciccarese G,Broccolo F, Cozzani E, Parodi A. Pityriasis Rosea in Children: ClinicalFeatures and Laboratory Investigations. Dermatology. 2015;231(1):9-14.doi:10.1159/000381285
[3] Mayfield J, Solomon M, Plamoottil CI,Ganti L. Childhood Pityriasis Rosea With Multiple Herald Patches. Cureus.2020;12(8):e9876. Published 2020 Aug 19. doi:10.7759/cureus.9876
[4] Schadt C. Pityriasis Rosea. JAMA Dermatol. 2018;154(12):1496. doi:10.1001/jamadermatol.2018.3290
[5] Ermertcan AT, Ozgüven A, Ertan P, BilaçC, Temiz P. Childhood Pityriasis rosea inversa without Herald Patch MimickingCutaneous Mastocytosis. Iran J Pediatr. 2010;20(2):237-241.
[6] Drago F, Ciccarese G,Rebora A, Broccolo F, Parodi A. Pityriasis Rosea: A ComprehensiveClassification. Dermatology. 2016;232(4):431-437.doi:10.1159/000445375
[7] Zawar V. Unilateralpityriasis rosea in a child. J Dermatol Case Rep. 2010;4(4):54-56.doi:10.3315/jdcr.2010.1057
[8] Ashayer M, Mirnezami M, Rahimi H.Pityriasis Rosea in a Mother and her Daughter: A Case Report. Indian Dermatol Online J.2018;9(2):131-132. doi:10.4103/idoj.IDOJ_135_17
[9] Litchman G, Nair PA, Le JK. Pityriasis Rosea. [Updated 2020Jul 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearlsPublishing; 2021 Jan-. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448091/
[10] Chuh A, Zawar V, SciallisG, Kempf W. A position statement on the management of patients with pityriasisrosea. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(10):1670-1681.doi:10.1111/jdv.13826