乌梅丸的加减治疗二

根据六经的兼并，厥阴可以兼现很多东西，在六经病中，有两经的兼现最多，就是少阳跟厥阴，兼太阳表寒，重用桂、辛，甚至可以合当归四逆汤，我有个案例治痛经，基本就是当归四逆加用乌梅、黄连之类，因为病人有口苦；兼少阳气郁，可加柴胡、黄芩，合小柴胡汤；兼阳明腑热，可加大黄、枳实，合小承气汤，像这个坏死性肠炎里头，有的时候就是要合小承气，为什么呢，就是腹胀；兼阳明寒饮，可加吴萸、生姜，合吴茱萸汤；兼少阴虚寒，重用附子，加甘草，合四逆汤，这个我看吕英教授的讲义里头有类似的案例；兼少阴虚热，重用黄连，这就是连梅饮的衍生，或者加阿胶、生地，就是合黄连阿胶汤；兼太阴寒湿，重用人参，加术，合理中丸；兼厥阴气逆，可加川楝、青皮，合金樱子散，这个的衍生方就是安胃丸，安胃丸的特点就是加大调和肝气的药物。所以在厥阴病的主方，它在温清攻补之中重用酸收，然后是随机调势。

上面讲的是第二大问题，第三大问题就是寒温杂病的类证对比，我们知道六经为人身本有，厥阴也非伤寒独有，寒温病邪、内伤杂病，皆可殃及厥阴而产生乌梅类方病证，但必同中有异、异中亦乎有同。不管什么病邪影响，它首先都是本于厥阴经自身的特点，那么就要先分析就厥阴自身来讲，它的特点就是阴阳错杂之中，正虚阴阳气血均有不足，但以阴血亏偏多；邪实风气同挟寒热，但以挟热偏重。为什么会形成这样的基本特征呢，因为它的生理里头，厥阴手足两经，肝脏本主风木，心包禀心火余气，强弱从化，就形成一种风气司令，中见相火的局面，所以风气易动，相火也容易长。厥阴风动，虽同挟寒热，但风火相煽更易热化。而肝藏血，体阴用阳，阴血易亏，阳气易亢，加上心包与血脉相络，病易伤及血分，且厥阴阴尽阳生之经，故厥阴为病，阳气易长而阴血难平，因此更容易形成风动而热气偏多的局面，这是它的本体。那么根据病因病种的不同，它就有偏重，那么我们举三个代表的方证：

第一是伤寒所导致的厥阴主证，我们讲的乌梅丸证。这个是发于伤寒，因此在阴阳错杂的时候，伤阳较重，伤阳重于伤阴，所以基本看不到什么养阴血的药，除了当归和蜜，而更多的是扶助阳气，所以伤阳较重，也就寒化较多就形成了典型的乌梅丸证。所以乌梅丸证虽然寒热错杂，但以寒为主，虽然阴阳两虚，却以阳虚偏重，所以有些医家干脆就把它当成厥阴阳虚方来用。但我们怎么知道厥阴有自身的规律而不完全取决于邪气的主导，你看它虽然寒邪为病，也会产生动火而挟热、伤气而兼血，寒气怎么会动火挟热呢，正因为肝为厥阴，就会引起相火为害，所以它在耗气的同时，也会有伤阴耗血、热化的倾向。那么它的现症表现，当然就是提纲证比较典型的表现，包括：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则呕逆，甚至伴吐蛔，肢厥，腹痛，下利久不易止。舌淡红苔薄白，脉细弦无力。这里我提出两点，脉象和舌象，他的脉象舌象没有什么太大的特殊性，可是正是没有太大的特殊性才给出一个特殊的提示，什么意思呢，就是当你发现这个人有很重的热象的时候，比如说心烦口渴啊，汗出多，失眠啊，阴虚有热，是吧，那么看他的脉象应该有个相应的变化，多少应该有这个倾向，可是一看，咦，奇怪了，怎么没有变化，舌象脉象怎么没有体现，这种反差就提示我们是热中有寒，反过来也是一样，我们看病人寒很厉害，疼痛难忍，手脚冰冷，头上冒汗，满脸青紫，可是一看舌质，诶，它淡红的，它的脉象还不会沉细无力，还清晰可见，当然力度是不够的。翻过来讲，当你看到风气在妄动，好像又抽搐又抖动啊，它的脉应该很弦吧，一摸，怎么体会不出弦脉呢，这说明它实中有虚，所以有个反差在那里。那么它的治法特点就很有代表性，辛甘助阳、酸苦坚阴，酸收熄风，平调寒热。用药则以乌梅为君，黄连、干姜、附子、黄柏为臣，人参、当归、桂枝、细辛为佐，川椒、蜂蜜为使。这里我要提示一点，方子有着它的核心构成，你如果说加减经方，怎么才能不要随便加减，我觉得就是核心药物不要轻易妄动，周边药物就可以，比如小柴胡汤，它的核心药物是柴胡，第二圈是黄芩半夏，第三圈是人参，再之姜枣草；而乌梅丸的核心是乌梅，第二圈是黄连干姜，附子黄柏在外面，因为附子黄柏是牵涉到肾的，而黄连干姜首指中焦，这个肝气侵犯上下是以中焦为基地的，所以在症状中是以脾胃为中心的，因此我的想法，开方子开了乌梅黄连干姜，就是在用乌梅丸的思路了，然后再是根据它的虚实夹杂调整，气虚加人参，血虚加当归，热重加黄柏，寒重加附子。

第二个是温病厥阴主证——连梅饮/汤证。那么它的发病机理是温病传至厥阴，内外合热，本身外来之热邪，里头又容易热化，那肯定挟热伤阴是一个趋势，那么挟热伤阴之中也可以伤阳，但是比较轻，而甚至还会走极端，连寒象也会出现，连阳气都没有，但整个趋势是热化占主导，当然也可表现为阴阳错杂而热多寒少，就用连梅饮；而连梅汤来自温病，是纯热无寒，连梅饮是姚荷生老先生根据连梅汤的化裁，就是我们讲的根据厥阴病自身寒热错杂特点，在阴虚有热重通常见到阳气不足，夹有寒症的，就用连梅饮，它的药用变化关键是加了炮姜和人参，扶助阳气，他加这两个药的妙处就在于养阴而不呆腻，清热而不败胃，这是比连梅汤更好的地方，所以我们以连梅饮为代表，那么它现证的特点是热化偏多，包括消渴，气上冲心，心中烦热不寐，饥而不欲食，大便时溏，手足麻痹。舌偏红瘦，脉细弦偏数。这个条文我们取得是《金匮要略》的消渴病篇，它的叫气上冲心，然后是下之不能止，治的是消渴病，而不是外感病，而这个消渴病是以阴虚偏多，以风热偏重，但是同样可以夹虚寒象，这个寒热并重很多见，特别是2型糖尿病，大量滋阴清热的药进去不行，它会大便拉稀，肚子发胀，会食欲下降，用这个就可以起效，所以它的特点呢，比较突出心中烦热，饥而不欲食，你说他阴虚火旺呢，他大便溏，你一试黄连阿胶汤，他就食欲下降，另外可以出现手足麻痹、体倦无力，这个在什么病中出现呢，在甲亢病人中会出现。那么治法上酸甘化阴，辛甘化阳，酸收熄风，酸苦泄热。而重点侧重在酸甘上，而辛味药比较轻。所以重点是酸收熄风，酸苦泄热。这个用药特点，老先生的经验是乌梅必须重用到八钱以上，就是24克以上。

第三个杂病厥阴主证——安胃丸证，这个它没有外感寒热的引导，所以它在寒热虚实错杂之中有着怎样的特点呢？特点是寒热偏向不重，而兼有肝气郁扰的现象。就是兼有肝气不正常的现象，这里包括气冲，也包括气陷，所以在杂病中它表现多的是气上冲，消渴反而不大，这在很多内科病中都有表现，这个就是叶天士《临证指南医案》中的安胃丸证，它的特点是消渴不欲多饮(因为气滞)，气上撞心，心中疼热，饥而不能食，食入即吐，胸脘胀满（肝气郁扰的现象），头晕肢厥。舌淡红苔粗紧，粗紧苔的病机就是气不能周行，脉弦关旺，这个脉象弦比乌梅丸证的要多得多，甚至关旺，就是关部偏大偏浮偏有力，我们讲这个脉象象个锥子一样，两头尖中间大。那么它的治法是酸苦坚阴，辛甘通阳，突出一个通字，这个辛味里头包括辛温和辛香，敛肝熄风，和胃降气。安胃平肝，它的代表药物就是川楝子，所以安胃丸中什么是君药，它不像乌梅丸就是乌梅为君，有些时候川楝子会占到君药的位置，但是通常我们认为乌梅川楝子同为君药，那么其他的也有调寒热虚实的，调虚的有人参白芍，调实的用青皮陈皮。

以上这是对类证的鉴别，从此我们可以看出乌梅丸的加减，我们如果能够把后世的方子联系起来，才能真正体会厥阴主证主方的临床应用。那么实际临床应用鉴于时间关系我这里不再展开讲了，建议大家可以查一下文献期刊看看，我这里也初步查了一下，我选了一些什么呢，就是条文中没有这个病的，如乙脑后遗症，因为发热期的时候往往清热啊平肝啊一派的凉药上去，到后面就出现虚实夹杂的情况；还有一个休克型肺炎，这个关于厥证我在研究生阶段曾看过有篇文章，现在一直没找到，很遗憾，好像天津哈尔滨黑龙江的杂志上的，谈什么呢，寒热错杂型休克，他认为就是用乌梅丸，这篇文章非常具有学习意义，可惜一直都找不到，那么这个休克型肺炎是什么意思，我们知道厥证有寒厥有热厥，在任何一个过程中会有寒热错杂的出现，这个时候乌梅丸可以上，在寒厥的发展过程中也会有热化的现象。那么还有很多跟肝风有关的，像惊厥、梅核气，还有很多跟气上撞心有关，像冠心病啊，我治疗一个冠心病很有意思，他一痛就心里烧灼得很，脸上发红，我就用连梅饮加上活血药，效果非常好。

那么还有特别值得重视的，特别是搞妇科的，在妇科的寒热错杂病中，你可以留意乌梅丸的应用，这个我老师用乌梅丸治妇科病真好，特别是出现崩漏而有寒热错杂的现象，采用酸收止血。

好的，讲了这么多，谢谢各位！