甲癌的治疗过度！术后复查多做检查，是否会改善患者的生存率？

医学四大期刊之一的《英国医学杂志》BMJ杂志在2016年刊登了一项关于甲癌的研究《Use of imaging tests after primary treatment of thyroid cancer in the United States: population based retrospective cohort study evaluating death and recurrence》，表明甲癌术后的影像学检查项目不总是越多越好。在这种情况下，甲状腺癌治疗后的影像学检查并不总是能提高患者生存率。

该研究纳入1998年到2011年间诊断为分化型甲状腺癌的28220名患者，使用的数据来自监测、流行病学和最终结果-医疗保险关联数据库（SEERM）。随访至2013年，平均随访时间为69个月。

研究的结果

总体分析，64.1%的研究人群患有局限性疾病，三分之一(32.1%)的人患有直径小于1.0 cm的小肿瘤。大多数患者(86.9%)为甲状腺乳头状癌，其中70.3%为女性。

研究小组发现在初级治疗后影像学的大量使用，56.7%的患者至少做过一次颈部超声检查，23.9%做过放射碘扫描，14.9%做过PET扫描。

在研究期间，癌症发病率(比率比[RR]，1.05)、影像学(RR, 1.13)和复发治疗(RR, 1.01)有所增加，但死亡率没有显著变化。

接受超声检查的患者接受额外手术(优势比[OR]， 2.30)和额外放射性碘治疗(OR, 1.45)的可能性更高。

此外，放射性碘扫描也与额外手术(OR, 3.39)、放射性碘治疗(OR, 17.83)和放射治疗(OR, 1.89)有关，PET扫描(OR, 2.31为手术，2.13为治疗，4.98为放射治疗)也是如此。

在研究队列中，1155名(4.1%)患者死于甲状腺癌，但接受颈部超声或PET扫描对疾病特异性生存率没有显著影响(危险比[HR]，1.14)。

只有放射性碘扫描与改善甲状腺癌特异性生存率相关(HR, 0.70)。

对研究结果的分析

与分化型甲状腺癌的发病病例相比，1998年至2011年，原发性治疗后影像学的应用显著增加。除使用放射性碘扫描外，原发性治疗后影像学的大幅提高与更多的复发诊断有关，但在疾病特异性生存率方面没有显著改善。这一发现表明，初级治疗后的影像学检查可以发现更多的复发，并对复发进行后续治疗，但在许多情况下，对疾病特异性生存没有有利影响。

在该研究中，使用颈部超声显著增加了手术治疗和放射性碘治疗的复发可能性。然而，颈部超声检查与改善疾病特异性生存率没有关联。众所周知，大多数甲状腺癌的复发是局部的(即出现转移到颈部淋巴结)。颈部超声是检测甲状腺癌复发的最佳成像,和以前的研究表明使用颈部超声甲状腺癌患者中显著上升。因此，超声成像的广泛应用似乎可以检测到更多的局部复发，但这种局部复发不一定意味着更差的生存率。

放射性碘扫描的使用与手术、放射性碘治疗和放射治疗复发显著增加相关。放射碘扫描与疾病特异性生存率的显著改善有关。这一发现有两个可能的原因。放射性碘扫描只能用于有摄取碘且有生化复发迹象的患者。这些患者需要知道是否存在结构性碘摄取性复发，因此需要放射性碘治疗。对于碘浓聚的患者，特别是那些有远处转移且手术无法治愈的患者，放射性碘通常是有效的治疗方法。此外，碘缺乏通常提示分化良好的疾病、历史上生长较慢的疾病和预后较好的疾病。

PET扫描也显著增加了手术治疗、放射性碘和复发后放射治疗的可能性。然而，PET扫描与提高疾病特异性生存率没有关联。这一发现有两种可能的解释。首先，PET扫描发现的疾病很少是摄取碘131，这类通常分化较差，更具侵袭性，对治疗的反应较差。因此，PET疾病阳性与较差的预后相关，这可以解释为什么使用PET成像与疾病特异性生存率没有关系。然而，引入准随机化的倾向评分分析仍然显示PET扫描的使用和结果之间没有显著的联系。其次，PET是一种昂贵的检查，自2004年以来，在甲状腺癌患者中的应用显著增加。然而，尽管在这些患者中使用频率更高，但之前的研究发现PET扫描的检查仅改变了30%患者的治疗管理。这表明，虽然PET扫描在甲状腺癌监测中有一定的作用，但它的使用需要更好地商榷。

在过去几十年里，甲状腺癌的总体发病率大幅上升，主要是增加的是低风险疾病。同时,影像学检查在分化型甲状腺癌治疗后的使用率也有显著上升，这与增加治疗复发有关。

对临床医生来说，获取患者病情发生发展的“关键信息”是需要通过更多的影像学检查信息得到。一些影像学检查，比如PET(正电子发射断层扫描)，成本很高，另外，成像技术会加剧患者的焦虑。

为何患者复查的最优方案？

该研究的作者杰哈博士在接受记者采访时说道：“我们都知道，在人口水平上，追踪肿瘤复发不会降低死亡率，但我们不知道这是否适用于每个人。例如，如果滤泡细胞癌患者继续发展为肺和骨转移，很难说更积极的局部监测和治疗不会提高患者的生存率。尽管这项研究表明，如果病人局部复发，比如转移淋巴结，很难告诉病人不要担心。”

他说:“从人口的角度来看，最优方案不太可能对每个人都是最优方案。”“这项研究表明，我们做得太多，但并没有指导我们如何做得恰到好处。”“因此，最佳的成像策略需要为患者量身定制，需要做额外的工作来确定谁以及何时进行成像。”

参考文献：Use of imaging tests after primary treatment of thyroid cancer in the United States: population based retrospective cohort study evaluating death and recurrence.BMJ 2016; 354 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i3839