专家讲堂 | 黄勇华教授：脑小血管病与步态异常的研究进展
运动认知风险综合征
运动认知风险综合征（MCRS）是一种以在非痴呆或运动障碍的老年人群中同时存在步态缓慢和主观认知功能减退为特点，并用于预测痴呆风险的新型综合征。MCRS除了能预测痴呆外，也是其他老年性疾病如摔倒、残疾和死亡等的有效预测工具。
随着世界人口的老龄化，新诊断的痴呆正以每年770万例的速度增长。越来越多的研究表明，在诊断痴呆综合征前，许多老年人普遍存在步态缓慢，并认为步态缓慢是预测痴呆的有力因子。将步态纳入痴呆风险评估是一种既能提高痴呆预测风险能力又简便的新方法。
长久以来，对于运动问题和认知问题的诊治和看法，往往是孤立平行的。但对于老年人群而言，实际上可能不同。
运动与认知之间存在着密切的相互关系。运动和认知任何一方面出现问题，另一方面不可能“独善其身”。这种关系称为“脑-肌肉环路”。
从预测痴呆的角度，Verghese教授等提出了MCRS。MCRS运用最广泛的诊断要点：①主观认知功能下降；②行走速度慢；③运动能力保留；④不存在痴呆。
2019年的流行病学调查数据显示，MCRS在欧洲、美国、日本所报道的社区老人患病率分别为8.0%、7.0%、6.3%。此项研究仍在继续更新中。2019年第一篇关于中国社区老年MCRS的流行病学调查由首都医科大学宣武医院完成。研究显示我国社区老年人群中存在MCRS的患者比例高达9.1%~9.9%。
MCRS的危险因素很多，包括高龄、教育水平、心血管危险因素、遗传、激素水平、慢性炎症、营养不良和久坐、心血管功能障碍等。主要病理改变：灰质皮层变薄、白质高信号、海马萎缩等。MCRS与老年人群痴呆、跌倒、残疾、死亡密切相关。
脑小血管病MCRS
139例印度南都社区老人进行横断面观察研究。被试者进行1.5T头颅核磁共振以发现白质高信号、腔梗、脑微出血等脑小血管病影像学标记。MCRS诊断为：①记忆主诉（GDS量表第8项）；②16步常速行走速度下降（GAITRite分析），低于同年龄和性别1个标准差，无痴呆无日常行为活动受限。按有无MCRS将老人分为两组（MCRS阴性101例/MCRS阳性38例）。研究结果显示额叶腔梗与MCRS密切相关，与记忆主诉和步速下降密切相关。微出血中则未见相关性。
一项法国记忆障碍门诊非痴呆老人（174例）与印度社区非痴呆老人（184例）对比研究，被试者进行1.5T头颅核磁共振FLAIR序列研究白质高信号，并将严重程度按Walund方法评分。MCRS诊断标准为：①记忆主诉（问诊）；②行走速度下降（GAI Trite分析）；③无痴呆、残疾。研究并没有发现白质高信号与MCRS的相关性。这可能与影像学方法有关，也可能与MCRS诊断标准有关。
一项纳入267例北美和法国社区老人的研究，被试者进行1.5T头颅核磁共振，并对大脑皮层进行了测量。MCRS诊断标准为：①记忆主诉（GDS量表第8项）；②20步常速行走速度下降（GAI Trite分析），低于同年龄和性别1个标准差，无痴呆无日常行为活动受限。研究发现运动辅助区、岛叶和前额叶皮层厚度降低与MCRS密切相关，主要与步态控制（如计划和调整）有关，而与步态运动（如起步和维持行走）无关。
黄勇华教授团队根据中国人民解放军总医院第七医学中心神经内科就诊的患者进行了一项研究，研究共纳入WMH患者80人，患者均经MRI检查，符合WMH影像学诊断标准，并对其进行Fazekas评分。对于所有的WMH患者进行MCRS诊断：①记忆障碍主诉；②25步常速行走速度下降（IDEEA分析），低于同年龄和性别1个标准差无痴呆、无日常行为活动受限。认知功能分析结果：MCRS阳性组患者较MCRS阴性患者有明显的认知功能减退，词语总数减少，TMT-A、TMT-B时长延长，数字图形转换次数减少。
思考与探索
1.脑小血管患者在认知、运动方面的受累广泛而隐匿。MCRS被认为可以预测老年患者的痴呆和日常行为受损。有必要开展脑小血管病患者MCRS的深入研究。
2.MCRS最早源自于记忆和运动门诊，在不断经历着讨论和修订。脑小血管病患者在认知域上更多见于执行功能受损而非记忆障碍。如何在脑小血管病患者中设计一套敏感有效的MCRS诊断标准？
目前临床以增强认知能力的训练有两种：①序贯运动-认知训练；②同步运动-认知训练。
研究发现，身体活动和认知活动的结合具有积极的协同效应，而不是认知活动和身体锻炼的积极效应的单纯相加。这些超级相加的协同效应来自(1)体育锻炼的“促进效应”和(2)认知练习的“引导效应”。体育锻炼的“促进效应”触发神经生理机制，从而促进神经可塑性。促进神经可塑性的一种可能的体育运动诱导机制是促进神经营养因子的释放，如脑源性神经营养因子。
虽然体育锻炼诱导了对暂时性神经可塑性至关重要的神经生理过程(例如，神经发生)，但认知刺激被认为是“引导”这些神经可塑性过程的。认知训练的“引导效应”可能启动了新生细胞不同的生存机制。
进一步研究发现，同步运动认知训练显著改善了不同人群的认知能力，而序贯运动认知训练产生了不确定的结果。后一种发现可以用以下事实来解释：到目前为止，还不知道运动和认知运动之间的最佳时间间隔是什么，不同的时间间隔可能激活不同的神经生物学通路。基于这些发现，目前认为同步运动认知训练似乎是一种比序贯运动认知训练更有前途、更省时的方法。
TMT和dual task gait分别被认定是MCRS的“核心检测组合”之一。行走连线试验是一种典型的”同步运动-认知训练”范式，那么是否有助于发现脑小血管病患者的MCRS?
该团队对行走连线试验进行了探索，将27例白质高信号患者（脑小血管病组）与27例同龄正常人群（健康组）进行对照研究。其研究结果发现，脑小血管病患者在步态方面与正常人群存在差异，在WTMT行走-认知双重任务过程中运用步态分析仪可以发现和检出这种步态差异；完成WTMT-A过程中脑小血管病患者与正常人群相比差异主要体现在完成时间、步频以及步态时相相关方面；完成WTMT-B过程中脑小血管病患者与正常人群的差异主要体现在完成时间、步数、步频以及步长相关方面；错误分析未见明显差异；完成时间分析在WTMT-A和WTMT-B中均可发现差异。
老年脑小血管病患者行走连线WTMT测试
WTMT-A和WTMT-B示意图
研究结论：设计巧妙的认知运动双重任务的测评可能有助于发现脑小血管病患者MCRS的问题。
编辑 | 乔婷婷
审校 | 丁慧鑫