EB病毒相关的平滑肌肿瘤
EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）相关的平滑肌肿瘤是一种少见肿瘤，一般发生在免疫缺陷个体。其实早在1970年就发现平滑肌肿瘤与免疫缺陷之间有相关性，比如人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染的儿童可以出现平滑肌肿瘤，且二者之间有明确相关，但直至1995年才确定EBV与部分平滑肌肿瘤之间也存在明确相关性。
加拿大多伦多大学病理专家Dekate和Chetty曾在美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》就EBV相关的平滑肌肿瘤做了专门论述。为帮助大家更好的了解这一问题，我们将该文要点编译介绍如下。
概述
EBV相关的平滑肌肿瘤可以发生于多个不同的部位，且可以在同一患者表现为多发病变。病变多发的时候，应属于多个独立的原发病变，而不是转移性病变。此外，不同患者的EBV相关平滑肌肿瘤临床病理学特征会有很大差异。
如前所述，EBV相关平滑肌肿瘤一般发生在免疫缺陷个体，因此会有不同的临床背景，具体如HIV感染患者（最常见）、药物所致的免疫抑制（如移植后患者）、先天性免疫缺陷疾病等。
临床特征
EBV相关的平滑肌肿瘤并不常见，儿童或成人均可发生。患者会具有前述免疫缺陷相关情况之一。统计学分析发现，女性患者稍多。
患者临床表现与肿瘤部位有关，主要表现为疼痛及相应器官功能障碍。大部分患者肿瘤均发生于一个部位，但也有同时多个部位发生的报道。不同患者之间的肿瘤好发部位稍有不同。占所有病例大部分的HIV相关者主要发生于中枢神经系统、胃肠道、肝脏、皮肤、咽部/肺/喉部，肾上腺也有个案报道。相反，移植后患者则多见于肝脏、肺、咽/喉、消化道、脾脏、肾脏，有时见于脑部，罕见于肾上腺及眼睛的虹膜。先天性免疫缺陷情况下仅有极少数个案报道，最常见于肺/喉部，其次为颅内、肝脏、肾上腺、脾脏。
组织学特征
肿瘤大小差异较大，0.7-21cm不等，大小中位数3.7cm。镜下为相对高分化的平滑肌细胞呈束状排列，胞质呈明亮的嗜酸性，细胞核拉长、两端钝，有程度不等的非典型。
图1. EBV相关的平滑肌肿瘤组织学表现，梭形细胞具有平滑肌肿瘤的特征：细胞核拉长、两端钝，胞质嗜酸性；同时可见淋巴细胞浸润。
EBV相关平滑肌肿瘤有两个重要的特征。第一是肿瘤内有数量不等的淋巴细胞浸润，主要为T细胞。第二是所谓原始的圆形细胞区域，可与高分化平滑肌细胞之间逐渐移行、或突然出现。不同病例之间，这些特征的表现不一。
图2. EBV相关的平滑肌肿瘤，部分区域的平滑肌细胞核圆形，形态学表现更为原始。
本文原作者所接触的病例中，病变主要为梭形细胞（约95%），原始的圆形细胞仅5%左右。HIV相关的病例中组织学变化最大，可自典型的平滑肌瘤样、直至平滑肌肉瘤样、甚至血管平滑肌瘤样、肌周细胞瘤（myopericytoima）样。如出现类似经典型平滑肌肉瘤表现，则肿瘤细胞中检出EBV是二者的主要鉴别点。
EBV相关平滑肌肿瘤可有程度不等的区域出现细胞学异型性、核分裂、坏死。不过，与经典平滑肌肿瘤中组织学特征会预测恶性生物学行为及临床预后不同，EBV相关平滑肌肿瘤中生物学行为及临床预后与上述组织学特点以及病变级别之间的相关性并不好。高分化肿瘤中有些并无核分裂及非典型，但却可以导致死亡。因此目前提出EBV相关平滑肌肿瘤应视为恶性潜能未定的平滑肌肿瘤。
免疫组化方面，该肿瘤为平滑肌免疫表型，因此SMA、MSA、desmin阳性；不过，这些标记的阳性程度不一。本文原作者表示，他们所接触的病例中SMA阳性，但并不表达desmin。
图3. EBV相关的平滑肌肿瘤免疫组化，actin阳性。
原位杂交检测EBV编码的小RNA，梭形细胞中可见细胞核阳性表达。EBV检测的其他方法，如EBV血清检测、PCR检测EBV的DNA等，对于EBV相关平滑肌肿瘤的诊断来说可能并不可靠。
图4. EBV相关的平滑肌肿瘤原位杂交检测EBV编码的RNA，结果为细胞核阳性。
多灶性EBV相关平滑肌肿瘤的克隆性分析表明，就具体患者的肿瘤来说，各自为独立原发，因为他们具有不同的EBV插入方式。由于发生平滑肌肿瘤的免疫抑制相关患者中EBV感染是早期事件，因此上述结果也提示这种情况下的多灶性平滑肌肿瘤可能是独立原发病灶而非转移性病变。
鉴别诊断
免疫抑制个体中的梭形细胞病变应主要鉴别Kaposi肉瘤、分枝杆菌性梭形细胞假瘤（mycobacterial spindle cel pseudotumor）。
Kaposi肉瘤为低级别血管性肿瘤，与人疱疹病毒8（human herpesvirus 8，HHV8）感染有关，临床主要发生于皮肤、黏膜，但其他部位也可累及。高分化Kaposi肉瘤为梭形肿瘤细胞呈束状排列，常伴程度不等的慢性炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞及树状突细胞。免疫组化方面表达血管内皮标记CD31、CD34，但不表达平滑肌相关抗原。EBV相关平滑肌肿瘤组织学表现可类似Kaposi肉瘤，如肿瘤内存在淋巴细胞、瘤细胞呈梭形，但免疫组化不表达血管内皮标记而表达平滑肌相关标记，同时原位杂交证实有EBV感染可做出鉴别。分枝杆菌性梭形细胞假瘤则会在梭形细胞内有大量抗酸染色阳性的病原体。
由于EBV相关平滑肌肿瘤可出现肌周细胞瘤样特征，因此相关病例中还应排除肌周细胞瘤。肌周细胞瘤为良性肿瘤，细胞呈卵圆形至短梭形，围绕重要的血管呈多层、同心圆样。免疫组化会有肌样特征，如SMA、caldesmon、desmin阳性。患者有免疫抑制的情况应高度可疑EBV相关平滑肌肿瘤，同时加做相关原位杂交检测，可以鉴别开来。
治疗及预后
对于该肿瘤已有多种治疗方案，如化疗、手术切除、抗病毒治疗、减轻免疫抑制状态等。但由于病例较少，加之其生物学行为并不确定，因此尚无公认的治疗方案。
对于移植后患者来说，手术和/或减轻免疫抑制仍是主要治疗方案。其他靶向治疗、抗血管生成治疗等也有相关报道，但目前仍有些不成功之处。有研究称HIV相关患者的预后最差。此外，EBV相关平滑肌肿瘤患者相比肿瘤局部进展来说，更容易出现感染性病变，尤其HIV相关及移植后患者更是如此。
参考文献
Dekate J, Cheyyt R.Epstein-Barr Virus-Associated Smooth Muscle Tumor[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2016,140(7):718-722.
DOI:10.5858/arpa.2015-0120-RS