沈绍功教授临床经验汇讲(35)全科治要

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沈绍功教授主讲

全科治要(一)

这个全科呀是中医的一个特点。西医就不行,西医的内科也不全行,所以它分科越分越细,原来以为分细了能提高疗效。比如心血管,对不对?它分了介入科,分了技术科、分了治疗科、分了好几科。这个就难了,看了一个心绞痛去了三个科四个科,开药都互相重复,为我们便利的目的没有达到,疗效根本不提高,反而下降了。

这在19世纪,上个世纪末,他们提出来了:“不能细分,要模糊,模糊提高疗效。”我就哈哈大笑,我说:“你们又回来了,中医两千年都模糊了,你们过了两千多年才觉悟,好啊!革命不分先后,欢迎你们模糊。”它就没优势呀!另外西医治疗都是化学合成,对不对?上个世纪又提出来了:“回归自然,要用天然药。”哎呀!我说:“这又向我们看齐了。”化学合成药能治病,又能害人,这应该实际上已经证明了。所以这几条是它的意识,不是它的优势。

全科是中医的优势。中医只要把内科的辨证论治基础搞好,除了手术、手法,中医都能通。九个科都能通:内、外、妇、儿、五官、皮肤、针推、肛肠、肿瘤九个科都能通,而且疗效都能明显的提高。所以中医要做到内科要精,就是我两天给你们讲的精在辨证论治,辩证在于准,论治在于活。内科精了,全科要通,这样就保证疗效。所以今天我讲的这一部分呀,可能比较新的,你们有些听过一部分,有些没听过,所以我把这部分,今天要介绍给大家。

一,外科。

外科主要的病就是痈、疽、疖、疔四大类。外科呢以毒为主要病因,解毒、排毒、内治、外敷是它重要的治疗手段,外科有好多的特殊治疗,当然也离不开辨证论治,这是主题。那么外科治要呢要注意六条。

(一)注意苦寒伤胃。

因为外科都是以清热解毒为主呀,清热解毒对热和毒有好处,但是往往就会伤胃,胃气伤了以后,这影响就大了。一个影响消化吸收,就降低了抵抗力;二一个降低了药物的吸收。所以外科纵然清热解毒主方,但是一定要注意苦寒伤胃。否则呀,受伤很大。苦寒伤胃最主要的,也是外科最常用的药有哪些呢?龙胆草、苦参、白头翁、半枝莲、山豆根、蚤休,这是最厉害的苦寒伤胃药。比较好一点的就是知母、黄柏、金银花、生栀子、黄芩、败酱草和夏枯草。最厉害的苦寒伤胃要尽量不用,次一点的苦寒伤胃药要慎用。什么叫慎用?注意用量。外科大夫开药用量都很大,在15g、30g甚至60g,比较次一点的苦寒伤胃药用量要在10g以内,而且要强调中病即止,热毒解了,你就马上要停。而最有力的,既能清热解毒又能苦寒健胃,这个药就要重用。比如:蒲公英、白花蛇舌草、连翘、黄连、生栀子、板蓝根都可以用到30g以上;连翘、黄连、栀子都用15g以上,都没问题,即加强了清热解毒又能健胃,对胃非但无害而且有益。这是一个措施。另外一个你要用苦寒的药,甚至比较厉害的苦寒伤胃药,还可以佐以开胃醒脾的药,比如加焦三仙、陈皮、木香、砂仁、生内金、白扁豆,走这个药就解了它苦寒伤胃,所以治外科病第一个要点注意苦寒伤胃。注意点有两个层次,一个就是分最厉害的苦寒伤胃药,次要的苦寒伤胃的和健胃的,选择应用;第二加醒脾开胃的药。刚才我讲了,反复强调,我讲那么多的药,你绝对不要一次全都用上,选择的用,中药的奥妙在于守法用药,所以第一个礼拜你用这两个药,第二个礼拜用那两个药,始终保持疗效,这是第一条。

(二)毒邪要给出路。

毒邪一定要给以出路,这里面我就不重复了,因为我讲论治的时候已经讲过了。实邪泻实,出路就在于两条,一条利尿,一条润肠。利尿正常也就是分利二便,注意润肠一定要润下,绝对不要俊下。而且里面常用的有效的是草决明,生的决明子,即润肠又清热,但决明子一定要生用。另一个重要的药就是制军,即清热又泻热,就润肠这两个药是双重的疗效,效果很好。其它的润肠的药都可以用,比如草决明、大腹皮、全瓜蒌都可以用。利尿,即清热利尿又排毒的,首选用车前草包括子,都用30g。外科病都长肌表,和肺直接有关系,因为肺主皮毛,所以清肺利尿的药更加适合。里面主要的药就是桑白皮和冬瓜仁,另外还有重要的药就是生薏苡仁,即清热解毒又淡渗利水,生薏苡仁完全可以重用,但生薏苡仁用量过了30g,你煎药就有困难了,熬成粥了,煎药就糊底了,影响用量,所以昨天我告诉你了,煮成薏苡仁粥,可用到90g-120g。薏米你放心吃呀,没有任何毒,就是吃撑了,过量吃撑了,不会有毒,所以薏苡仁是外科祛邪很主要的一个药,但薏苡仁一定要用生薏苡仁,炒了不行。另外外科的病,定位往往在营卫,所以凉血排毒也是给邪出路,也是一个重要的治则,当然名方就是杞菊地黄丸和犀角地黄汤。当然现在犀角没法用了,现在水牛角完全可以代替犀角,从药理临床也都已证明了,完全可以代替,一般用水牛角粉2g。另外凉血排毒的,还可以重用这四个药,一个是茜草,一个是藕节,一个是侧柏,还有一个白茅根。所以外科治要一定要注意给毒邪以出路,主要的就利尿和润肠。

(三)扶正才能解毒。

扶正等于是个动力,推动毒邪外出,这是外科大夫往往疏忽的。外科大夫很不讲究辨证论治,脑子里想着就清热解毒,凉血解毒,它考虑面比较窄,当然想到这方面不等于治外科病就无效,也会有效,当然疗效提高就有限,一定要想到扶正。扶正里面最好的药就是生黄芪,它既可以补气健脾,又可以托毒。所以这外科,你甭管虚不虚,你用外科的清热解毒里面你加一味生黄芪,绝对不会有害,会非常有利,当然扶正的药还有好多,比如仙鹤草、白扁豆、炒白术都是扶正的好药。但是扶正药你一定要注意,不能多用,最多用一味,多用就利邪了,把毒和热都堵在里面了,这扶正的一个途径就是通过健脾。

第二个扶正通过调肾。调肾里面最主要的药就是黄精。第二个药,要配合的就是山药,山药补气滋阴,山药另外也可以大剂量用,也可用生薏苡仁的煮法来加大山药的用量。

另外一个中医巧妙的药就是通过降相火。滋阴就知母和黄柏,它既能清热解毒又能降相火。中医的奥妙降相火就能滋肾阴,滋阴呀!这是很大的一个特色。所以知母、黄柏就可以看做一个双重的药,即清热解毒又能养阴。所以扶正的药分两类,一类健脾,一类调肾。担扶正的药都不能多用,外科呀,只能用一味,最多两味,你扶正过头就利邪,对清热解毒不利了。

(四)引经增强疗效。

采取引经增强疗效,这也是外科疏忽了,它不会用引经药。

第一,外科基本上都长在肌表,这和肺非常有关。

第二,心主火,热毒和心又非常有关系。

第三,脾主土,是脏腑经络的中枢。这外科的特点要引到肺、心、脾,引到这三个经。

引到肺经里面最主要的药就是菊花,尤其是野菊花,既能引经又能解毒;还有一个好药就是薄荷,既能清热又能引经。

引心经里面最主要的药就是连翘;还有一个就是莲子心,莲子呀,中间绿的那一部分,很苦,一般都扔掉了,这药会有的叫莲子心,它既能解毒,又引到心经。

引脾经主要有三个药。一个就是芦根,即能清热,又能引脾;二一个就是生薏苡仁,既能引脾经又能排毒;还有就是白扁豆,既能引脾经又能扶正。

中医治疗啊,当然现在没机会,你们买到我的《方略论》就可以看,论治的功夫基础就在中药,100味中药。而且中药不是搞什么归经、性味、功能,没用,就搞它的特点。我在《方略论》里面总结得很明确,超出了中医中药的框框,中药的功能、性味、归经这和临床差距很大,你背熟了也不会用,我是讲它的功能,几个功能,直接对临床,而且中药用好了以后,开方用药一定要用多功能的,比单功能的要强多了,这里我反复给你们强调。比如白扁豆,既能补气、健脾、扶正,它又能引经到脾经,用这样的要比单功能的不是肯定能提高疗效吗?而且我这一套,100味药,把西医的药性都融合在里面了,根据中医的辨证,再加上西医的药性,这样中西医结合疗效肯定好。另外外科还通过病变的定位来分部引经,昨天讲了分脏引经,五脏引经,对外科病来讲,主要引经是肺、心、脾。另外讲了分部,外科分部位很重要,病在上的用上部的引经药,上部引经药主要就是升麻和葛根,既能解毒又能引经;下面的主要用泽泻和地龙。所以这个引经药在外科治疗里面是重要的提高疗效的要素。

(五)处置湿毒为患。

外科有毒这毫无疑义,外科常常夹湿,湿毒,夹湿热交替在一起,就构成了矛盾。湿毒,假如用温燥药,对湿有好处,对毒非常不利;湿毒,假如清毒,苦寒对热有好处,对湿又不利。所以处理湿热这一对矛盾,就是我讲的这一个原则,先祛湿,不管毒。另外湿邪粘稠,湿邪容易反复,祛湿的时候少用温燥药,比如法夏、苍术、厚朴,都免用,不能用,对湿有利,对毒不利,主要用三仁汤。然后再加上对湿没有妨碍的

,对毒有好处的,如蒲公英、白花蛇舌草、生栀子和连翘、板蓝根,这些药对毒很有利但是不会助湿,这样就以祛湿为主,兼顾湿和毒。另外呢,还要加淡渗利水的药,利湿呀!光靠一个薏苡仁不行,还要加冬瓜仁、桑白皮、车前草。湿来源于脾胃,所以要加健脾的云苓、白扁豆和生鸡内金。这又一个组方处理湿毒,互相矛盾统一了,效果增强了,疗效也就提高了。所以外科大夫想不到这一步,他顾了这头顾不了那头,所以容易反复,疗效不明显,我用这个办法处理一对矛盾。你可以碰到外科就四大病,痈、疽、疮、疔,这四个病都可以用这个办法处理湿毒。当然湿毒最关键,毒好弄啊,这四个本身就是毒,怎么判断他有湿呢?就是苔腻。舌苔腻了,这四个病一看舌苔腻了,甚至是薄腻的,你都要想到有湿。

(六)发挥外科优势。

最后一个要发挥外治的优势。外科病光内服不行,还要外治,外治的方法非常多,最主要的就是外敷。中医外敷药是一个优势,是一个非常有效的优势。外敷药有两类:一类就是溃脓以前,用如意金黄散。这是一个成药,排脓以前,两个办法我都已讲了,不过敏的最好用醋调,醋调促进它吸收;过敏的用浓茶调。我治了好多产后的乳腺炎,西医没办法,它用抗菌素到不了这一部,但有些人得早治,因为乳腺是个很好的培养基,营养很丰富,细菌在里面会猛长啊,非常兴奋的张。这红的时候,比较痛的时候,范围比较小的时候就用上面的这五个办法以外,用如意金黄散调敷,晚上敷上,早晨拿下,往往到不了化脓就消了。等你化脓了以后很麻烦,因为乳腺一囊一囊的像橘子一样一瓣一瓣的,这一瓣就窜到那一瓣,所以很麻烦的,所以用如意金黄散敷这是一个好办法。假如溃脓了就用拔毒膏,贴在脓口上,就把脓会拔出来,很快就拔出来了。溃脓以后脓拔干净了,就用生肌散。这是外科病讲三期,溃前、溃中、溃后,就是这三个成药外敷能提高疗效。还有一个办法,我们自己弄的,弄什么呢?生黄柏、生栀子、生薏苡仁、牡丹皮、制军、丹参、生黄芪、云苓这八个药,等分磨粉。用药粉外敷,不过敏的用醋调,过敏的用茶调。那外科病很痛苦,尤其疔呀很危险,痛的日夜难眠,你把这个药给他敷上。而且这是一个高发病,第一糖尿病,第二就糖尿病的并发症合并感染。《内径》有句话:“膏粱厚味足生大疔”。这个疔你不管疔疮,就包括外科的痈、疽、疮、疔,对不对?给他敷药,这思路就比外科大夫思路广阔,但一定要在中医理论的指导下,这是一个好办法。

这是外科的六个治要,听明白了没有?我这个是提纲挈领,你们听过我好几次课,外科这么全面的告诉你这是第一次。原来我把治要啊留在那了,就是没看看表情怎么样?我题目准备换,提纲上有不妨碍,里面要害都在我卡片上了,都在我脑子里面。昨天我讲了很感动,你们很爱学,而且精神状态很好,中医没有精神状态那真成了慢郎中,人家看不起,事业无成,所以我今天把这些不保守的告诉你。昨天我讲了,我保留了两个事,昨天都给你讲了,第一个就简化了虚证、实证,怎么用怎么治?对不对?调肾杞菊地黄汤,痰瘀同治温胆汤。另外两个口,这很关键我也告诉你了,上口开胃,下口润肠,这是中医最简化最有效的一个办法。是不是?我可能今天晚上还有一帮朋友,对不对?还有一帮学生要聚会,我都考虑你们都讲了,我把保密的不给大家讲,我要给这帮铁哥们讲了,我昨天都给你讲了,我这人很重感情,一看大家心那么齐,我就恨不得一下子全倒出来,有一句话叫竹筒子倒豆子,竹筒里面倒豆子我就通通倒了

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