第十四章 出血性疾病概述

出血性疾病概述

重点难点

掌握

出血性疾病的分类、出血特点、实验室检查、诊断及治疗原则

熟悉

正常及出血性疾病的止血和凝血机制

了解

出血性疾病的病因及发病机制

一、概述

二、止血及其相关机制

三、出血性疾病分类

四、出血性疾病诊断

五、出血性疾病的防治

一、概述

因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病。

二、止血及其相关机制

正常止血机制

血管损伤后出血止血过程：

1.  血管收缩

·血管变窄；

·目的是减少血液流向受损区域。

2.   血小板堆积

·血小板快速流向创伤处；

·粘附在血管壁上；

·凝血因子促进血小板堆积。

3.  纤维蛋白凝块形成

·在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网。

·通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”。

血液凝固——血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分。

（一）凝血因子

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca²⁺ )、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK

（二）凝血过程

1. 凝血活酶              2. 凝血酶生成              3. 纤维蛋白生成

内源性凝血途径

外源性凝血途径

历史

17世纪中叶：从血细胞和血清中分出“凝块纤维”，进行形态研究。

19世纪初：现代凝血概念的起源；“凝块纤维”来源于血浆，命名为纤维蛋白；发现“凝血酶”。

20世纪初：提出凝血理论，是外源凝血途径的基础，认为Fg、II、TF、Ca²⁺参与凝血。

1964年：“瀑布学说” ，少量FXII即能使大量凝血酶原转为凝血酶；内源凝血途径的基础。

上世纪90年代后：组织因子途径学说

正常凝血机制

1.存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原。

2.血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果；当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。

3.凝血过程一旦开始，一定会进行到底。

4.凝血过程有自行扩大的正反馈作用。

凝血过程的瀑布学说

·内源凝血途径（intrinsic pathway）

是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca²⁺-PF3复合物形成过程。

在体内已不再是主要的凝血途径

·外源凝血途径（extrinsic pathway）

是指从TF释放到TF-VIIa-Ca²⁺复合物形成的过程。

是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一

·共同凝血途径（common pathway）

是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。

两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用

凝血修正机制

起始阶段：

TF释放，形成TF-VIIa复合物

þTF-VIIa复合物激活FX (和IX)；

þXa-Va复合物激活II，形成少量凝血酶。

扩增阶段：

þ凝血酶激活FVIII ，与IX 形成复合物；

þVIIIa-IXa复合物激活 FX (更有效)。

凝血酶大量形成：

þXa-Va复合物增加催化大量凝血酶激活，形成纤维蛋白。

抗凝血系统的组成及作用

抗凝血酶（AT) : 灭活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa

蛋白C系统: 灭活因子Ⅴ和Ⅷ；阻止因子Ⅹa与血小板的结合

组织因子途径抑制物(TFPI)：

þ是组织因子凝血机制的主要拮抗物；

þ对抗因子FⅩa、TF/FⅦa (Ca²⁺ )。

其他抗凝物质：

þ肝素、α₂-巨球蛋白、α₁-抗胰蛋白酶、肝素辅因子-Ⅱ；

þ单核-吞噬系统与肝细胞。

纤溶系统

三、出血性疾病分类

按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型

（一）血管壁异常

（二）血小板异常

（三）凝血异常

（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常

（五）复合性止血机制异常

（一）血管壁异常

1.先天性或遗传性：①遗传性毛细血管扩张症；

②家族性单纯性紫癜；

③先天性结缔组织病。

2.获得性：  ①感染：如败血症；

②过敏：如过敏性紫癜；

③化学物质及药物：如药物性紫癜；

④营养不良：如维生素C及维生素PP缺乏症；

⑤代谢及内分泌障碍：如糖尿病，Cushing病，

⑥其他：如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等。

（二）血小板异常

1.血小板数量异常

（1）血小板减少：

①血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；

②血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如免疫性血小板减少症（ ITP ）；

③血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血（DIC）；

④血小板分布异常：如脾功能亢进等。

（2）血小板增多：

原发性：原发性出血性血小板增多症；

继发性：如脾切除术后等。

2.血小板质量异常

（1）先天性或遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板颗粒性疾病；

（2）获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起，以获得性的多见。

（三）凝血异常

1.先天性或遗传性

（1）血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症；

（2）遗传性凝血酶原、 FⅤ、Ⅶ、FⅩ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩⅢ缺乏及减少症。

2.获得性

①肝病性凝血障碍；

②维生素K缺乏症；

③尿毒症性凝血障碍等。

（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常

主要为获得性疾病

①肝素使用过量；

②香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒；

③免疫相关性抗凝物增多，抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成；

④蛇咬伤、水蛭咬伤；

⑤溶栓药物过量。

（五）复合性止血机制异常

1.先天性或遗传性

þ血管性血友病（vWD）

2.获得性

þ弥散性血管内凝血（DIC）

四、出血性疾病的诊断

（一）病史

1.出血特点

以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。

图示 皮肤、粘膜出血

四、出血性疾病的诊断

（一）病史

2.出血诱因

þ药物——血小板减少多见；

þ手术、外伤——出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血障性疾病；

þ自发性出血——严重出血性疾病；

þ幼儿发病或家族史：遗传性或先天性出血疾病。

（二）体格检查

出血情况

Ø血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现（常见出血性疾病的临床鉴别）。

相关疾病体征

Ø贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。

一般体征

Ø心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。

常见出血性疾病的临床鉴别

项目	血管性疾病	血小板疾病	凝血障碍性疾病
性别	女性多见	女性多见	多为男性
出生后脐带出血	罕见	罕见	常见
阳性家族史	较少见	罕见	多见
皮肤紫癜	常见	多见	罕见
皮肤大片瘀斑	罕见	多见	可见
血肿	罕见	可见	常见
关节腔出血	罕见	罕见	多见
内脏出血	偶见	常见	常见
眼底出血	罕见	常见	少见
月经过多	少见	多见	少见
手术或外伤后渗血不止	少见	可见	多见

四、出血性疾病的诊断

（三）实验室检查

1.过筛试验

（1）血小板血管壁异常 ：出血时间（ BT ）、血小板计数测定。

（2）凝血异常：活化部分凝血活酶时间（ APTT ），凝血酶原时间（ PT ），凝血酶时间（TT），纤维蛋白原浓度（FBG）等。

常用的出、凝血试验在出血性疾病诊断中的意义

项   目	血管性疾病	血小板疾病	凝血异常性疾病
			凝固异常	纤溶亢进	抗凝物增多
BT	正常或异常	正常或异常	正常或异常	正常	正常
血小板计数	正常	正常或异常	正常	正常	正常
PT	正常	正常	正常或异常	正常或异常	正常或异常
APTT	正常	正常	正常或异常	正常或异常	正常或异常
TT	正常	正常	正常或异常	异常	异常
纤维蛋白原	正常	正常	正常或异常	异常	正常
FDP	正常	正常	正常	异常	正常

四、出血性疾病的诊断

（三）实验室检查

2.确诊试验

（1）血管异常：血TM、vWF、及内皮素-1（ ET-1 ）检测等。

（2）血小板异常：形态、功能、P-选择素、直接血小板抗原（ GPⅡb/Ⅲa 和Ⅰb/Ⅸ ）单克

隆抗体固相检测等。

（3）凝血异常

①凝血活酶 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ；

②凝血酶Ⅱ；

③纤维蛋白原Ⅰ；

④抗凝异常：AT、TAT、PC、PS及TM、FⅧ：C、狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定等；

⑤纤溶异常：3P、FDP、D-二聚体、纤溶酶原、t-PA、PAI、PIC测定等。

þ特殊检查

þ基因诊断

（四）诊断步骤

①确定是否属出血性疾病范畴；

②大致区分是血管、血小板异常，抑或为凝血障碍或其他疾病；

③判断是数量异常或质量缺陷；

④通过病史、家系调查及某些特殊检查，初步确定为先天性、遗传性或获得性；

⑤如为先天或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测，以确定其病因的准确性质及发病机制。

五、出血性疾病的防治

（一）病因防治

1.预防与治疗基础疾病；

2.避免引起出凝血异常的物质；对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。

（二）止血治疗

þ输血及血液成分补充治疗：补充血小板或凝血因子 ；

þ药物：支持毛细血管，维生素K，抗纤溶；

þDDAVP以及局部止血；

þ重组活化因子Ⅶ；

þ促血小板生成：TPO、白介素-11（ IL-11 ）。

（三）其他治疗

þ抗凝：肝素

þ血浆置换

þ手术

þ中医中药

þ基因治疗

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。