“先议病，后议药”，跟师裘沛然20年收获了这些心得，值得学习
原创： 王庆其 中国中医药报官方号
当今中医临床面临着三种新情况：今病非古病、今人非古人、今药非古药。从临床实践情况看，我们面临的病人较多是疑难杂症，病机较为复杂，往往虚实、寒热、阴阳交错，所以治疗不能墨守成规。“大方复治”并不是杂凑的方法，其中寓有巧思及严密的配伍，有制之师多而不乱，无制之师少亦无章。
本文作者跟随国医大师裘沛然学习中医20年，获益良多，一起来看一下作者都收获了哪些心得。
1990年至2010年，笔者有幸跟随国医大师裘沛然学习中医，20年间受益良多，感触殊深，现介绍其立方遣药之部分经验。
立法：医有常道，治无定法
在长期的医学生涯中，裘沛然见过各种复杂病证，从而体会到“医有常道，治无常法”。他曾经治疗过各种类型的哮喘病，对寒饮喘咳，每以宣肺降气、温肺化饮、通阳散寒的常规疗法而获痊愈和缓解，对《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”也有一定的认识。
1990年裘沛然治一痰饮患者，证见剧烈咳嗽，昼夜不停，气逆喘促，痰涎如涌，病程已历年余。病者形体肥胖，舌苔白腻，脉见沉弦。遍用中西药治疗无效后，求治于裘沛然。裘沛然先后用了温、化、宣、降以及涤、消、攻逐诸法，但亦丝毫未瘥。在病家坚持要求继续治疗的情况下，他不得已改投黄芩、生地、龙胆草三味，大剂量，2剂。患者服后咳嗽十减其九，痰涌之象亦除，又续服数剂而病愈。病家狂欢，他亦惊然。
病属寒饮，乃投苦寒而得手，实属“法外之法”。他在经历了类似这种经验教训之后，提出“医理很难明，而用法每可变”之论，认为只有懂得“法无常法”和“常法非法”，才能真正掌握中医治病方法的真髓。
裘沛然教导学生说：“凡治病当立法，法是指导立方遣药的关键。我们平时常说圆机活法、法随证变，意思就是法宜变通，不可泥执，即病变法亦变，否则难以为功。古人有治热病，一日三变的故事。作为医生掌握的方法宜多，不可胶于某法，法宜多多益善，供临床选择，才能有助于提高临床诊治水平，法多了，才能变，法少了，欲变无法。”
处方：不拘一格论处方
中医处方有君臣佐使之法度，但裘沛然主张“不拘一格论处方”。昔喻嘉言有“先议病，后议药”之名言，认为方药是为病而设的，而病是千变万化的，方药岂可穿凿不变乎？医学生年轻时读方背药，仅作为入门基础而已，及至临床必须学会变。
大方复治，假“兼备”以奇中
《素问·至真要大论》说：“奇之不去则偶之，是谓重方。”“重方”即融奇方、偶方于一炉，亦称大方。朱丹溪对“大方”治病持批评态度，他说：“广络原野，冀获一兔”。叶天士也说：“假兼备以幸中，借和平以藏拙”。
裘沛然不同意上述观点，他认为人身之病变化无穷，岂可以一法应无穷之变？立方遣药并不拘于药味之多寡，主要在契合病机。“大方复治”并不是杂凑的方法，其中寓有巧思及严密的配伍，有制之师多而不乱，无制之师少亦无章。裘沛然称其为“杂乱有章”。即张介宾所谓的“阴中求阳，阳中求阴”，乃法中有法，没有一定的医学造诣和临床积累，是很难做到的。
平淡之中显神奇，借“和平”以藏妙
裘沛然有时只用平淡的成方就能奏效。昔孟河名医费伯雄有名言：“世上无神奇之方，只有平淡之方，平淡之极显神奇”。
裘沛然曾治一个7岁男孩，周身肿胀3月余，伴蛋白尿，拟诊肾病综合征。虽经激素、环磷酰胺、螺内酯、先锋霉素等治疗2月余，但浮肿日趋加重，蛋白尿（+++），尿量每日仅百余毫升。来诊时患儿面色无华，气促神疲，眼睑浮肿，胸腹膨大如鼓，阴囊肿大如球，下肢浮肿，按之没指，小便不畅，口不渴，纳差。舌质淡胖，舌苔薄白，脉沉细。此三焦气化失司，水湿泛滥，治宜补气化湿泻浊。处方：生黄芪40克，牡蛎40克，泽泻15克，黑大豆30克，大枣7枚。14剂。二诊：投剂后，患儿能自行步入诊室，胸腹及面目浮肿明显改善，阴囊水肿全部消退，下肢稍有肿胀，胃纳已增，精神转佳，尿蛋白（++）。仍当原法，续进以治。继服上方半年后患者病情完全康复，蛋白尿消失。
敢于下峻剂，配伍有方
裘沛然用药剂量敢于突破常量，如细辛用9~15克，桂枝15~30克、干姜12~30克、附子9~20克、龙胆草15~30克、甘草15~30克等。裘沛然说，比起仲景时代方剂的剂量，我们现在的剂量小得多，真正治病的方是仲景方。裘沛然曾用高丽参15克、干姜30克、炮附子15克、黄连12克、炒白术30克等，2剂治好了一位因过用抗生素引起的菌群紊乱而出现腹泻的患者。
运用逆向思维，取效出奇
常有人对张介宾尝谓熟地有厚肠胃之功的认识有非议，裘沛然以为不然，他用熟地不避舌腻，不避胃呆，患者服药后往往纳谷转香。他常以金水六君煎治支气管感染，不避咳嗽痰多，照用熟地、当归。对高血压患者，常人多避附子，但裘沛然辨证使用附子反能降压。他告诫学生，用药要敢于对前人成法提出质疑，学问要经过躬身实践检验后，方能成为真知，不可道听途说，人云亦云。
遣药：反激逆从，杂乱有章
裘沛然行医70余年，临床积有丰富的经验，1987年他创造性地总结发表了《疑难病证中医治法研究》。文中提出的“反激逆从”法，彰显了裘沛然立方遣药的特点。所谓“反激逆从”，就是用性味、功效或作用相反的药物配伍，从而激发出新的治疗效应。
裘沛然说，当今中医临床面临着三种新情况：今病非古病（疾病谱发生了改变）、今人非古人（患者得病往往先看西医，服用了抗生素、激素等西药，改变了病人的体质及对药物的依从性）、今药非古药（古代中药多野生，现代中药多栽培，炮制也没有古代道地）。
从临床实践情况看，我们面临的病人较多是疑难杂症，病机较为复杂，往往虚实、寒热、阴阳交错，所以治疗不能墨守成规。裘沛然常常采用寒热并用、补泻互寓、敛散并投、润燥同用、升降合施、动静结合等方法，灵活变通，治愈了许多疑难杂症。
1990年2月裘沛然曾治9岁男孩，主诉为咳嗽、气促3天。患者每于秋冬季节频发咳嗽、气促，迄今已有7年。前日因淋雨受凉，咳喘又作，喉中痰声鸣叫，咯痰色白、质黏稠，呼吸张口抬肩，头部汗出，口渴欲饮，大便干结。舌苔薄黄稍腻，脉滑数。听诊：两肺满布哮鸣音。辨证由外受寒邪、内有伏饮，饮邪化热，壅于气道，痰气相搏而致哮喘。治宜宣肺散寒，清热，豁痰平喘。处方：嫩射干、净麻黄、淡干姜、制半夏、北细辛、五味子、龙胆草、淡子芩、桑白皮、银杏、诃子肉，7剂。服药仅2帖，患者咳嗽、气喘即平，待尽剂后咯痰已少，大便亦畅。一月后天气变化，再度受凉，咳喘又作，听诊：两肺呼吸音粗糙，右肺底闻及干性啰音。再进上方加紫菀、白前，仍服7剂，药后气喘咳嗽即平。
上方宣肺与肃肺并用，疏散与敛肺合用，苦寒与辛热兼施，取效迅速。
裘沛然说，“反激逆从”法寓有缜密的巧思与配伍的技巧。张仲景是开药物配伍相反相成之先河，其中的科学道理值得深入研究。
笔者在出师后的临床实践中，运用老师的方法治好了不少疑难杂症。体会到此法的优越性有：药性相反相成，激发新的治疗效应；药物之间互相监制，减缓毒性反应；扩大治疗范围，开拓治疗新途径。
读书：必须与临证兼行
裘沛然说：“跟师学习必须临证与读书兼行，只读书不临证，纸上得来总觉浅；只临证不读书，临床水平也不会提高。”根据裘沛然的经验，读书要“猛火煮，慢火温”。所谓“猛火煮”，即开始学习某一门学科，或某一本书时，应下深功夫，熟读之。但也许并不能真正求得“甚解”，以后经过反复阅读、思考、领会，逐步识得个中真谛，这是一个“慢火温”的过程。苏东坡有云：“故书不厌百回读，熟读深思子自知。”“书读百遍，其义自见”，做学问光有“猛火煮”是不够的，还须经过一定时间的“慢火温”，后者不可或缺，且更重要。譬如煎熬一贴大补之剂，必先经猛火煮，继则慢慢温，方能煎出真滋味。如读仲景之书，裘沛然主张“从有笔墨处求法度，取无文字间悟真谛”。
裘沛然认为真得读书三昧者，贵在一个“化”字。“化”有两义，一是消化；二是化裁。能不能“化”，反映了读书人知行合一的功力。例如，炙甘草汤是《伤寒论》治疗“心动悸、脉结代”的著名方剂，又名“复脉汤”。裘沛然不同意“古方不能治今病”的观点，常用此方治疗心律不齐、心肌炎和各种心脏病，使用时或不更一味，全方录用，或经化裁加减，辄取良效，屡见不鲜。炙甘草汤主要有三味药：炙甘草、生地、桂枝。甘草养心气、复心脉，生地益阴血且能活血行瘀，桂枝助心阳、通脉络。此方气血阴阳兼顾，动静结合，刚柔相济，且互制互成，为立方之楷模。三味剂量可加重，常用甘草30~60克，生地30~60克，桂枝15~30克。但若有浮肿、便溏、脘腹胀泻者，生地、甘草剂量酌减；心动过速重加苦参、桑寄生；心动过缓可加附子；气虚甚者，党参易生晒参或西洋参；胸闷加丹参30克；心悸怔忡加龙牡、磁石；睡眠不安加远志、柏子仁、酸枣仁；心律不齐加苦参、黄连等。裘沛然常教诲曰：“仲景垂妙于定方”，不可不深究，若能识得个中真趣，必能游刃有余，左右逢源，余笃信不疑。
裘沛然博览群书，善于触类旁通，对于读书有深刻的体验。他说：“人说读书乐，我说有苦亦有乐，乐是从苦中得来的，小苦得小乐，大苦得大乐。未得其乐者，由于不肯吃苦；深得其乐者，乐而不知其苦”。裘沛然关于读书苦乐的阐释可谓曲尽隐奥，若非切身经历和体验，是不可能有如此深刻的见解。
为医：培才先育德，修己以安人
裘沛然对师承教育十分注重“育德”。为医者当先学会做人，做人的关键是有医德。
“医学是人学”，医者是为人服务的，人无德不立。裘沛然提出为人三原则：以仁为本，以礼为节，以义为衡。关于仁，“仁者人也，合而言之道也”，仁为人之本性。“仁者，爱人”，仁的含义就是“己欲立而立人，己欲达而达人”“己所不欲，勿施于人”，此乃立身之本。医乃仁术，唯有有德之人，才可能“他人有病，若己有之”，视患者如亲人，大医精诚，救生命于水火，挽狂澜于既倒。礼，不仅是指礼制、法制等，实际就是人之行为规范，为实践“仁”的具体措施。有了“礼”，人才能脱离野蛮，趋融文明。义者，宜也，指处理事物至当不易之谓。孟子说“义，人之正路”，礼是否合于仁，必须以义为衡量的标准。即居仁行义，以义御礼。一个缺乏医德的人，医术越高对事业的危害越大。他认为儒家思想是我们经世处事的营养来源，儒家所谓的“修己安人”，首先是修己，“修身必先正心”，然后才能“安人”，为此，在跟师期间要求我学习《四书集注》。
裘沛然强调：“医学是小道，文化是大道，大道通，小道易通”。中医学是医学，也是文化。中医学对生命进行解读，并建立了一整套认知体系，演绎和拓展了中国传统文化。若学习中医学离开了传统文化就不能真正领会其真谛，也无法厘清其学术发展的根和源，更不可能深入中医学之堂奥。