【案例 干货】：负荷指令少输一个0，造成锅炉灭火？输错数字，如何最大限度挽救？

6月10日，某发电厂发生一起由于运行人员输错负荷指令，导致锅炉燃烧恶化而灭火的误操作事故。
    机组装机容量为300MW，事故前机组为协调控制方式，中午12：00接值长 令：机组负荷240MW降为200MW。操作员打开协调控制画面，将负荷指令由240MW改为20MW，并迅速切换到磨煤机画面进行参数调整。30秒后，炉膛负压波动，火焰监视电视发暗， 锅炉燃烧恶化，最终导致锅炉灭火。
  二、事故原因：
     发生这次误操作事故的直接原因是人员的安全意识薄弱，主要表现如下：
（1）运行人员精神状态不佳。事故发生后分析，当事值班员（副值），晚上没有休息好，上班时精力不集中。
（2）重要操作没有向上汇报。重要操作应该向机长（主值）汇报，据当时情况，机长（主值）对副值班员的操作一无所知。事后才知道有人对 负荷 指令进行了修改。
（3）重要操作没有三秒思考。副值班员（副值）对参数修改前没有三秒思考，修改后没有等到参数的变化就改翻到其他画面。（最重要的是在输入后点确认前没有确认参数的正确性，确认以后不跟踪调整结果变化。）
三、防范措施：
    （1）运行人员保持良好的精神状态。值长和机长（主值）对本班人员的精神状态应该了解，对状态不佳的人员，当班期间尽量少安排工作。
    （2）重要操作必须汇报，影响机组运行安全稳定的操作，应当有监护。
    （3）养成三秒思考的习惯。不论是电气和机械操作，还是画面操作，运行人员应当养成三秒思考的习惯。

启示：由于调整指令输入错误导致的事故时有发性，归根结底，还是没有养成良好的操作习惯，解决这个问题最重要的有以下几个方面：

1、接到指令要复诵，确认正确再执行。

2、输入指令应检查，正负无误不少0.

3、确认无误再确认，确认之后要跟踪。

4、指令反馈要对比，被调参数重中重。

5、操作完成必回检，小心谨慎无危险。

四，如果在运行操作过程中输入错数字，如何最大限度挽救？

结合发生在网上的事故案例，以及发生在身边的事故，由于输入数字错误造成的事故时常出现，有的因为挽救及时得当，没有造成严重的后果，而有的则由于发现晩，导致故障扩大，比如引起机组负荷受限，减停供，主辅设备跳闸，甚至引起机组非停。

1、如果在确认前发现数字输入错误，不要点“确定”，立即取消，重新输入正确的数字即可。

2、如果在点击确认后发现数字输入错误，这分两种情况，一种情况是有暂时的情况，立即点击“保持”重新输入正确的数字，再执行，或者输入原来的数字。另一种情况是没有“保护”功能，这种情况第一立即切除自动状态，手动调整至原来的刻度，例如凝结水泵的变频，除氧器上水门的刻度调整，锅炉煤量等等。第三种情况，调节阀指令输入错误，而且点击了“确认”这种情况有两种办法 ，一是立即输入原来正常的指令，使其开到原来的位置，另一种是快速通过加减按钮恢复至原来的开度 。

3、输入后没有及时发现，已经引起参数变化。这就需要我们在监盘中养成一种习惯，当发现相关参数变化，第一时间回想最近进行了什么操作，立即检查操作的正确性，并根据当时情况及参数变化情况采取补救措施，自己无法解决的，立即汇报上级，协助处理。