『伤寒验案』伤寒名医验案:甘草汤、桔梗汤

甘草汤、桔梗汤【方药】甘草二两(6克)【煎服】上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。【方药】桔梗一两(3克)甘草二两(6克)【煎服】上二味,以水三升,煮取一升,去滓,温分再服(现代用法:水煎服)。【原文】少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。(311)【解说】本证为少阴客热咽痛证。手少阴脉,“其支者上挟咽";足少阴脉,“循喉咙”。邪热客于少阴经脉,循经上扰而致咽痛。病轻而浅时,只用生甘草一味清热解毒止痛。若不愈,乃肺窍不利,气道不宣之故,宜加桔梗宣肺豁痰,利咽止痛。【运用】一、脘腹痛(十二指肠溃疡)赵亚东医案:王某,男,25岁,1956年10月4日入院。经常空腹时或晚间上腹部疼痛,饭后感到舒适。经钡餐检查,诊断为十二指肠球部溃疡。曾住某医院,采用西皮氏疗法并配合食饵疗法、奴佛卡因内服等,治疗70余天,仅上腹部疼痛及吐酸、吐饭减轻而出院。出院3个月,因胃痛、吐酸、吐饭逐渐加重而再次入院。检查:发育正常,营养中等,右上腹部有较明显的压痛,肝脾未扪及,……钡餐检查:仍为十二指肠球部溃疡。采用甘草汤180毫升,饭前空腹时服,每日3次,并用2%奴佛卡因20毫升,每日3次内服。治疗40天后,钡餐复查,溃疡愈合,于11月24日出院。按语:《素问·至真要大论》云:“急者缓之。”脘腹痛急,以甘草缓之,是对经旨的很好发挥。二、毒蕈中毒潘文昭医案:苏某某,男,42岁。于1972年4月2日晚9时左右,炒食在山上采得的野蕈约250克。5小时后出现腹痛,恶心头晕,出冷汗,全身无力,呕吐,于发病后2小时就诊。取甘草1500克,浓煎。第一次服药后约10分钟呕吐一次;30分钟后服第2次药,2小时后腹痛、恶心逐渐减轻,再服第2煎药液100毫升,2小时后腹痛、恶心消失,但仍感全身乏力,头晕,4小时后腹泻一次,为黄褐色烂便;再服余下的药液100毫升。6小时后诸症逐渐消失而痊愈。治疗过程中未用其它疗法。按语:《本经》谓甘草“解毒”,《名医别录》谓甘草“解百药毒”。于此案足见甘草解毒作用.洵非妄谈。三、喉癣马铭鞠医案:倪仲昭,患喉癣,邑中治喉者偏矣。喉渐渐腐去,饮食用面粉之烂者,必仰口而咽,泣数行下。马日:此非风火毒也,若少年曾患微霉疮乎?日:未也。父母曾患霉疮乎?日然。愈三年而得我。马以为,此必误服升药之故。……倘不以治结毒之法治之,必死。以甘桔汤为君,少入山豆根、龙胆草、射干,每剂用土茯苓半斤浓煎,送下牛黄二分,半月而痊。按语:毒热内结,肺窍不利,气道不宣,而病喉癣。故用桔梗汤清热解毒,宣肺豁痰,利咽止痛。加豆根、射干、胆草、土茯苓等以增解毒利咽之功。经方一百首  001、甘草汤[组成用法]生甘草6~10g。水煎服,每日分二次服。[方证]口腔、咽喉等处黏膜溃烂、红肿、疼痛者。[现代应用]1. 以咽喉肿痛为特征疾病,如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等。2.治疗胃溃疡、胃炎以痉挛性胃痛为突出表现者。3.外用湿敷又治痔、脱肛、皮炎等见剧烈疼痛者。[经验参考]甘草汤在口腔、咽喉疾病中应用相当广泛。如《圣济总录》以甘草煎浓汤热漱频服,舌卒肿起,满口塞喉,气息不通,顷刻杀人;岳美中曾治一人,咽喉痛如刀割,局部不红肿,以生炙甘草并用,二日痛苦失;权依经以本方治口唇溃疡(《古方新用》,83页)。本方虽然以口腔咽喉为经典运用目标,但临证不可局限于此,可将甘草汤视为皮肤黏膜的止痛剂与修复剂。除了口腔黏膜外,胃黏膜溃疡也同样可以用本方止痛。如日本著名汉方家矢数道明曾用本方治一男子胃痉挛,心下部剧痛,用吗啡而不止,急以甘草8g加水270 ml,煎取180ml,喝两门后呻吟立止。又治胃溃疡心下部胀满痛苦、绞痛,嗳气、烧心、恶心,伴黑便,服甘草浸膏末2个月可健康地工作。(《临床应用汉方处方解说》)。现代药理研究证实:甘草的主要成分是甘草酸,甘草酸进一步水解为甘草次酸。甘草次酸能增强胃黏膜的分泌功能,可保护溃疡面,服后能减轻胃溃疡症状,使溃疡面渐缩小。西药生胃酮即是甘草次酸制剂。本方在其他方面应用也很多,如《千金要方》以之治“肺痿涎唾多,心中温温液液者。”《外台秘要》以之救急疗瘦疾。《世医得效方》以之治小儿遗尿。《至宝方》以之治小儿尿血。《济阴纲目》以一味生甘草熬膏,名“国老膏”,治悬痈。潘文昭以甘草l500g浓煎治毒蕈中毒之腹痛、恶心头晕,出冷汗,全身无力、呕吐。(新中医,1978;1:36)甘草汤证以急迫疼痛为主证,若拘于甘草的清热解毒而认为必见咽喉红肿溃脓则谬矣!果真出现化脓,则单用甘草一味,难免势单力薄。故本方之咽痛比较单纯,无挟痰挟寒之征。《伤寒论》中主治咽痛的方子很多,相比之下,桔梗汤证有化脓之象,半夏散及汤证有痰、寒;苦酒汤证则以咽中生疮,声不出者为特征;麻黄附子辛汤证之咽痛,则为太少两感,阳虚明显;猪肤汤证之咽痛又为阴虚火旺。甘草是经方中运用最为广泛之药,正确地理解甘草的应用规律很重要。仲景用甘草,有实际的意义,不能单纯认为是调和渚药。对此,日本古方派泰斗吉益东洞窥出了个中之秘,他认为甘草在经方中之用是:“主治急迫也。故治里急、急痛、挛急。而旁治厥冷、烦躁、冲逆之等诸般迫急之毒也。”(《药征》)甘草具有肾上腺皮质激素样作用,长期应用可引起水钠潴留,出现水肿、高血压,甚至诱发心力衰竭,因此,久服应配合利水药。还可导致低血钾,对于低钾麻痹不应长期使用。临床也有利用甘草的抗利尿作用而将该药用于尿崩症的(辽宁中医杂志,1981;2:48)。刘寿永认为治疗阳痿不能用甘草,因为甘草提取物有雌激素样作用(辽宁中医杂志,1987;5:45)。另外,甘草汤中所用多为生甘草,炙品则效力缓慢。治疗咽喉病可采用慢慢呷服,以便药物与病灶充分接触,增强局部治疗作用。[原文点睛]少阴病二三日,咽痛者,可与甘苹汤;不差,与桔梗汤。(311条)甘草三两。上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。[注论精选]徐忠可:甘草一味独行,最能和阴而清冲任之热,每见生便痈者,骤煎四两,顿服立愈。则其能清少阴客热可知,所以咽痛专方也。张隐庵:本论汤方甘草俱炙,炙则助脾土而守中,惟此生用,生则和经脉而流通,学者不町以其近而忽之也。胡希恕:此当是论述咽喉部发炎的证治,红肿轻者则痛轻,与甘草汤即治。红肿重者则痛重,须更加桔梗治之……(《经方传真》)。经方一百首  002、桔梗汤[组成用法]桔梗3~6 g、生甘草6~12 g,水煎服,分二次服用。[方证]咽痛,咳吐脓痰粘痰者。[现代应用]1. 以疼痛为主症的咽喉部炎症。如急慢性咽炎、喉炎、扁桃体炎等。有时伴喉中介介如梗状,粘痰多者。2. 以胸胁疼痛或咳吐脓痰浊液为特征的肺部疾病。如肺脓肿、支气管扩张、慢支、大叶性肺炎等。也可引申用于分泌物多而稠的鼻窦炎。[经验参考]桔梗汤对咽喉病的运用很广泛,后世又名甘桔汤,是治疗咽痛的基本方。桔梗宣肺豁痰、利咽止痛。《名医别录》说“疗咽喉痛”,甄权说“消聚痰涎”。咽痛单用日草清热解毒不瘥,可知此非为为纯热证,必有化脓或化脓趋向。桔梗汤治咽痛对后世医家产生了深远的影响。如《肘后备急方》即以桔梗、甘草各一两,水一升,煮取服,谓之喉痹专用神效方。《兰室秘藏》以之治斑已出,时时与之,快咽喉,宽利胸膈咽。《太平惠民和剂局方》治风热毒气上攻咽喉,喉痛喉痹肿塞妨闷。《玉机微义》治心脏发咳,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹。《太平圣惠方》以之治喉痹肿痛,饮食不下者。本方毕竟为小方,临床多加味使用,医家们也积累了丰富的经验。《经验秘方》加诃子肉、生熟地。加诃子又名铁叫子如圣汤,主治咽痛兼有失音者。《小儿药证直诀》治肺热喉痛,有痰者,又加阿胶。《三因方》加荆芥穗,又名荆芥汤,治风热肺壅,咽喉肿痛,浯声不出,喉中如有物梗,咽之则痛甚。其他如伴上气者,加陈皮;咳渴者,加五味子;咽干口燥者,加石斛、沙参;咽喉肿痛甚者,加玄参、山豆根、射干;痘疹后余毒未净,咽喉疼痛者,加防风;涎嗽者,加知母、贝母等。桔梗汤所主之咽痛,为热证。咽痛所治之方甚多,要与麻黄附子细半汤证、苦酒汤证、半夏散及汤方证、半夏厚朴汤证等相鉴别。桔梗具有促进痰液排出作用。现代药理研究认为桔梗所含的皂甙经口服可刺激胃黏膜,反射地引起支气管分泌增加,使痰液变稀易于咳出。临床用于呼吸道炎症痰液粘稠不易咳出的患者。桔梗还有排脓作用,仲景的排脓汤与排脓散均用桔梗。桔梗汤可促进肺脓肿的脓性痰液的排出,从而改善全身中毒症状。曹颖甫先生也屡用本方治肺痈。吴传铎治一例17岁男性,憎寒发热一周,咳嗽胸闷不畅,伴血象高。x线胸片报告为左下肺脓疡。患者住院治疗8天,使用大量抗生素但仍发热不退。处方桔梗60g、生甘草30g,服药3剂咳嗽增剧,咳吐大量腥臭脓痰,发热下降(江苏中医杂志,1981;3:35)。本方促进排脓,故原本无脓,服后可见咳吐脓痰,原本吐脓少,服后则可见吐脓多。闪为浓痰的刺激,服后又可使咳嗽加剧,临床要注意。桔梗为强力祛痰药,大剂可促进脓疡破溃,加速排脓;生甘草则清热解毒。肺脓疡未溃时可无腥臭脓痰。故而凡X线检查确认为肺脓疡者,均可早期大剂运用此方,不必等到脓痰出现再用。有报道,本方大剂量运用,生甘草为120g、桔梗为60g,供临床参考。不过,桔梗大剂应用可引起恶心、呕吐,甚至咳嗽加重等不良反应,而且胃溃疡病人也应慎用。但本方毕竟是小方,治肺脓肿多与《千金方》苇茎汤合方使用。《本草备要》载桔梗“养血排脓,补内漏。”故对于以“脑漏”为特征的鼻窦炎也可运用本方。《神农本草经》谓桔梗“主胸胁痛如刀刺”,胡希恕认为肺痈用桔梗,不只为排脓,并亦治胸胁痛,临床于肝炎患者,诉肝区痛剧则常于是方加桔梗,确有效验(《经方传真》,1994:252)。王清任的血府逐瘀中用桔梗似也含此意。因此,本方对胸胁胀痛可合用。[原文点睛]1.少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。(311条)2.咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时曲浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。(《金匮要略》第七篇第十;条)桔梗一两、甘草;两,上二味,以水三升,煮取一升,分温再服,则吐脓血也。[注论精选]李时珍:张仆景治肺痈唾脓,用桔梗甘草,取其苦辛清肺,甘温泻火,又能排脓血补内漏也。其治少阴证二三日咽痛,亦用桔梗甘草,取其苦辛散寒,甘平除热,合而用之,能调寒热也。后人易名甘桔汤,通治咽喉口舌诸病,宋仁宗加荆芥、防风、连翘,遂名如圣汤,极言其验也……奥田谦藏:此方症位与前方(即甘草汤)相同,惟病稍重,咽喉痛而兼肿,或分泌而咯出粘痰、或甚至吐脓等症。此方主要为消肿痛,有排脓及去粘痰等之效。(《伤寒论阶梯》)桑木崇秀:可以认为甘草汤一般用于仅有咽喉痛而无炎症时,而桔梗汤则常用于既有炎症又有化脓之时。但是,对痰多者不宜投用(《汉方诊疗便携》)。经方使用手册   桔梗汤古代治疗咽喉病专方,适用于咽痛、咽喉干为特征的疾病。【经典配方】桔梗一两,甘草二两。上二味,以水三升,煮取一升,去滓。温分再服。(《伤寒论》)【常用剂量】桔梗10g,生甘草20g。【煎服法】以水1000ml,煮沸后调文火再煎煮40分钟,取汤液300ml,分2~3次温服。【经典方证】咽痛者。(311)【适用疾病】急慢性咽炎、急性扁桃体炎、喉炎、失音、支气管炎。【加减法】失音,加半夏;咽痛而不红,加桂枝;扁桃体肿大,加连翘、石膏、柴胡。消瘦、咽喉干燥,加玄参、麦冬。【注意事项】无咽痛、咽干者慎用。

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