苏礼：历代名医医案选读（8—9）张仲景医案二则
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞．谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》
【评析】这段文字出自《伤寒论》158条，细细体会条文的叙述，除过未写明患者姓名之外，几乎就是一则伤寒误下成痞的完整误治案例。伤寒中风，其邪在表，本应汗而解之，而前医误用下法攻里，以致脾胃损伤，气机痞塞，从而出现心下痞硬而满，干呕，心烦不安等证；前医不明此时的“心下痞硬而满”并非实邪阻滞，再行攻下，遂致病情加重。转由仲景诊治，认为此人之心下痞并非实热结痞，而系胃虚寒热错杂，故改用甘草泻心汤以和胃补中，消痞止利。《伤寒论》中如此类似医案的条文甚多，此案不过是其中之一而已。
张仲景，名机，字仲景，南郡涅阳（今河南南阳）人。东汉时期杰出的医学科学家。首创六经辨证的原则和方法，著有《伤寒杂病论》一十六卷，奠定了中医学术发展的基础，后世尊之为“医圣”。
咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
小青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。
咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去水。
水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹，故不纳之。若逆而纳之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》
【评析】以上6条条文，是叙述患者服用小青龙汤后出现的各种变化和随之而变的治疗方法，除隐去患者姓名性别外，很难想象不是一份张仲景治疗痰饮咳嗽病的临床经验病案。
初诊时患者咳逆倚息不得卧，方予小青龙汤原本不错，但此患者的病情较为复杂，二诊吐出痰涎，寒饮将去，但又出现手足厥逆，气从小腹上冲胸咽等证，复改用茯苓桂枝五味甘草汤以治其气冲；三诊冲气已平，又见咳而胸满，肺饮复出之象，方用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以消饮去寒；四诊咳嗽胸满即止，病情缓解，再用前方加半夏以去其水饮；五诊心下水饮得减，但又出现身体浮肿，用前方加杏仁以宣利肺气。张仲景还特别强调，按其证应该用麻黄，因为病人血虚，用后会出现四肢厥冷，所以不用。最后一条是预设方案，假如痰饮咳嗽患者面部发热，象醉酒的样子，是有胃热的缘故，可以在苓甘五味姜辛半夏汤里加大黄以清下胃热。如此先后复诊5次，药物变化6次，而温化大法贯穿始终，充分反映了仲景辨证论治的原则性和灵活性。
张仲景是中医辨证论治的奠基人，他所创制的《伤寒论》397法以及《金匮要略》内科病的治疗原则和方药，可以说每一条都是从自己的实践经验或前代医家的临证医案中归纳总结出来的规律。如某某病、某某证以某某汤治之一类的条文，大都是成功医案的经验概括；而“淋家”、“疮家”、“汗家”、“亡血家”皆不可发汗之类的条文，则是从误治医案中引出的教训。虽然张仲景真正临证的医案并未能完整的保存下来，但从其《伤寒论》和《金匮要略》有关条文的载述中，我们仍能感悟到其学术经验的精华。
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编辑|小京