治疗不孕验案两则整理

朱南孙治疗不孕验案两则

朱南孙教授（以下称 “朱老” ） 乃沪上名医朱南 山之孙， 中医妇科朱氏流派第3代传人， 国家级首批 名老中医， 幼承家学， 博采众长， 勤于临床， 精于辨 证。 朱老辨证精确， 用药法度井然， 临床每每获良 效， 现将朱老治疗不孕验案两则整理如下 ， 以供大家 一起学习探讨。

验案举隅

案1 患者某， 女， 37岁， 已婚， 2012年4月25日初 诊。 主诉： 未避孕8月余未孕。

生育史： 1-0-0-1（2004年剖腹产） ， 月经史： 14， 2-3/35-40。 痛（-） ， 末次月经（last menstrual period， LMP） ： 2012年3月26日， 量少， 色暗有块， 平 素经前乳胀， 夜寐多梦， 便溏， 日行1-2次， 2011年8 月未避孕未孕至今， 适值经前， 已有乳胀， 脉弦细， 舌淡暗， 边略有齿印， 苔薄腻。 中医诊断为不孕。 证 属肝肾阴虚， 精血不足。 治拟滋养肝， 填补精血。 方 药： 全当归30g， 丹参30g， 牡丹皮15g， 生地黄9g， 熟地黄9g， 女贞子12g， 枸杞子12g， 淮山药12g， 山萸肉12g， 合欢皮12g， 广郁金6g， 青皮6g， 陈皮6g， 茯苓12g， 茯神12g。 12剂， 水煎服， 每日2煎， 每煎 200mL口服。

二诊（2012年5月9日 ） ： LMP： 2012年4月25日。 脉 细缓， 舌质暗， 将近月中。 治拟补肾， 益气养血促孕。 方药： 党参30g， 黄芪30g， 当归30g， 熟地黄15g， 枸杞 子12g， 菟丝子12g， 覆盆子12g， 巴戟天15g， 仙灵脾 15g， 石楠叶9g， 石菖蒲9g， 川芎6g。 7剂， 水煎服， 每 日2煎， 每煎200mL口服。

三诊（2012年6月6日） ： LMP： 2012年5月30日， 2d， 量偏少， 已净， 无不适， 脉细缓， 舌淡暗， 苔薄腻 少津。 证属肝肾不足， 精血衰少。 治拟补肾养肝填 补精血。 方药： 党参30g， 黄芪30g， 当归30g， 熟地黄 15g， 枸杞子12g， 菟丝子12g， 覆盆子12g， 巴戟天15g， 仙灵脾15g， 石楠叶9g， 石菖蒲9g， 川芎6g。 7剂， 水煎 服， 每日2煎， 每煎200mL口服。

2012年12月12日患者因偶感风热， 胃脘不适就 诊， 停经5月余， LMP： 6月末。 经朱老调治现已孕5月 余， 孕早期孕酮偏低， 未服药。 现胃脘不适， 纳差， 腰 痛。 上周有外感， 流涕鼻塞， 头胀喷嚏， 脉细数， 舌淡 暗胖苔薄黄腻。 证属外感风热， 脾胃不和。 治拟祛风 清热， 健脾和胃。 方药： 薄荷6g， 钩藤12g， 蔓荆子9g， 首乌藤15g， 白芍9g， 白术9g， 天麻9g， 陈皮6g， 茯神 9g， 谷芽9g， 麦芽9g， 炒川断9g。 12剂， 水煎服， 每日2 煎， 每煎200mL口服。

按： 女子不孕， 肾虚者居多， 既有温养冲任， 填 精益髓之法， 又有滋补肝肾， 养血调经之方。 朱老认 为肾精是受孕的重要物质基础， 肝血充足是血海充 盛、 月事如期而下的必要条件， 故肝肾精血， 调经种 子之本。 本案例， 一诊该患者肝肾阴虚， 精血不足， 治拟滋养肝肾， 填补精血， 故予六味地黄丸加减。 二 诊患者值排卵期， 此时血海渐盈， 肾气渐充， 卵泡已 趋成熟， 加用仙灵脾、 石楠叶增强温肾助阳之力， 加 用党参、 黄芪补气养血； 三诊继以滋阴护阳为则， 效 宗前法， 调经促孕， 故而有子。

案2 患者某， 27岁， 已婚。2011年10月19日初 诊。 主诉： 婚后2年， 未避孕10个月未孕。 月经史： 5-7/30。LMP： 10月2日。经行腹痛。 生育史： 0-0- 0-0。 2011年9月16日外地输卵管造影： 宫腔粘连， 双侧输卵管壶腹部阻塞。男方精液常规：a+b： <30%。2011年6月6日B超示：左附件包块， 大小 4.5cm×3.5cm， 实性。 脉细弦， 舌淡红， 苔薄黄腻。 中 医诊断为不孕。 证属瘀阻冲任气滞； 治拟活血化瘀， 通利冲任。 方药： 丹参30g， 当归15g， 赤芍15g， 牡丹皮 15g， 柴胡6g， 玄胡6g， 制香附12g， 川楝子12g， 王不留 行子15g， 乌药9g， 川芎6g。 12剂， 水煎服， 每日2煎， 每 煎200mL口服。

二诊（2011年11月9日 ） ： LMP： 2011年11月2日。 经 行量畅， 无腹痛， 适逢月中， 少腹抽掣， 脉沉细弦， 舌 淡暗， 苔薄， 边有齿印。 证属邪侵冲任， 肾气耗损， 络 道受损。 治拟清热利湿， 疏理冲任。 方药： 丹参30g， 牡丹皮15g， 赤芍15g， 蒲公英30g， 红花30g， 石见穿 15g， 川楝皮9g， 茯苓皮9g， 王不留行子15g， 川楝子 12g， 皂角刺15g， 刘寄奴15。 12剂， 水煎服， 每日2煎， 每煎200mL口服。

三诊（2011年12月7日 ） ： LMP： 2011年11月28日。 经后无不适， 偶有右肢侧抽掣， 脉细弦数， 舌暗苔薄 腻治宗前义。 方药： 丹参30g， 牡丹皮15g， 赤芍15g， 蒲公英30g， 红花30g， 刘寄奴15g， 石见穿15g， 生附 子15g， 川楝子12g， 皂角刺15g， 三棱15g， 莪术15g。 12 剂， 水煎服， 每日2煎， 每煎200mL口服。

四诊（2011年12月28日 ） ： LMP： 2011年11月28日。 周期将近， 无不适， 脉细弦， 舌暗苔黄腻。 证属湿热 瘀阻冲任， 气机不利。 治拟清热利湿， 疏理冲任。 方 药： 丹参30g， 牡丹皮15g， 赤芍15g， 蒲公英20g， 红藤 20g， 石见穿15g， 王不留行子15g， 川楝子12g， 柴胡 6g， 元胡6g， 路路通12g。 12剂， 水煎服， 每日2煎， 每 煎200mL口服。

五诊（2012年1月11日 ） ： LMP： 2011年12月31日。 腹痛较前已减， BBT爬升双相， 脉细， 舌淡暗， 苔薄黄 腻。 经后仍宜清热利湿， 疏理冲任。 方药： 当归20g， 丹参30g， 生地黄9g， 熟地黄9g， 女贞子12g， 菟丝子 12g， 枸杞子12g， 巴戟天15g， 仙灵脾15g， 石楠叶9g， 石菖蒲12g， 路路通15g， 王不留行子12g。 12剂， 水煎 服， 每日2煎， 每煎200mL口服。

六诊（2012年2月8日 ） ： LMP： 2011年12月31日。 自 测尿HCG（+） ， 现胃脘不适， 头晕， 夜寐欠安。 脉细滑 数， 尺显， 乃有孕之象。 治拟清肝益肾， 养血安胎。 方 药： 生地黄12g， 淡芩6g， 白芍12g， 女贞子12g， 旱莲草 15g， 苎麻根15g， 杜仲12g， 桑寄生12g， 川断12g， 太子 参15g， 陈皮6g， 谷芽9g， 麦芽9g。 12剂， 水煎服， 每日2 煎， 每煎200mL口服。

按： 此患者辨证分型为胞脉瘀阻， 肝郁气滞型。 朱老认为， 如果双侧输卵管完全阻塞者治疗多不易奏效， 而能治愈者多数为输卵管不完全阻塞或假性 阻塞。 治疗应以理气通滞疏络为法， 临诊时， 朱老又 分为清通法和温通法， 本案为清通法验案之一。 药用 丹参、 赤芍、 牡丹皮消散胞络瘀滞； 蒲公英、 红藤清 热解毒， 散结消肿； 川楝子、 王不留行子疏肝理气通 络； 合柴胡、 延胡索增强疏肝之力而具有通而防阻之 功。 此案辨证精确， 治疗有的放矢， 所以经治3月余即 受孕。

讨论

不孕分为原发性不孕和继发性不孕两类 [1] 。 从 未有过妊娠史， 未避孕而不孕者为原发性不孕， 古称 “全不产” ； 曾有过妊娠， 而后未避孕连续1年未孕者 为继发性不孕， 古称 “断绪” 。 最早在 《黄帝内经》 中 就有关于受孕机制的记载， 《素问· 上古天真论篇》 言 “肾气盛， 齿更发长， 二七而天癸至， 任脉通， 太冲脉 盛， 月事以时下 ， 故有子” 。 丹溪亦云： “人之育胎者， 阳精之施也， 阴血能摄之， 精成其子， 血成其胞， 胎 孕乃成” 。 对此， 韩延华等 [2] 言， “肝主冲任” ， 妇科疾 病以肝为核心。 朱老认为人之脏腑功能正常， 气血旺 盛， 阴阳平和为受孕的基础， 不孕症病因复杂， 其根 责之于肾虚。 肾藏精， 主生殖， 肾阴亏乏， 不能滋养卵 子生长， 肾阳不足， 不能鼓动卵子排出。 故临证以补 肾填精为大法。 然久病多瘀， 肾虚日久， 必致瘀血夹 杂， 故不能一味妄投补益之品， 根据肝郁、 脾虚、 湿 热等临床辨证， 具体施以疏肝调冲、 健脾益气、 清利 湿热等之法。 朱老根据其多年的临床经验， 总结出朱 氏调经促孕方 （党参、 黄芪、 当归、 熟地黄、 菟丝子、 巴戟天、 石楠叶、 石菖蒲等） ， 补益肝肾， 益气促排， 临床可随证加减运用。

来源：中华中医药杂志 作者：宋靖宜 董莉 朱南孙