NCCN胃肠间质瘤临床实践指南2021.1版（2）
星期一
2020年11月2日
不忘初心，砥砺前行！
致医生同行：
欢迎订购【医生会员】，获取最新诊疗指南和新药资讯！
致广大医生同行和通情达理的癌症患者/家属：
胃肠间质瘤指南
GIST的活检原则和风险分层（GIST-A）
GIST-A,1/3
胃肠间质瘤的活检原则和风险分层
英文版
中文版
●如果肿瘤腹膜播散转移的风险低，则内镜下透壁活检将比经皮腹腔穿刺活检更受欢迎。然而，影像引导下的经皮穿刺活检可能适用于局部晚期或转移性疾病的确诊。活检应基于疑似的肿瘤类型和疾病程度进行考虑。在开始术前治疗之前，必须进行活检以确定原发性GIST的诊断。
●基于组织切片显微镜检查的形态学诊断是GIST的标准诊断方法。建议使用一些辅助技术来支持GIST诊断，包括使用免疫组化法（IHC）检测CD117、DOG1和CD34以及使用分子学基因检测法检测KIT和PDGFRA突变。
●诊断是基于病理学评估原则（见《NCCN软组织肉瘤指南》）；对于组织病理特征复杂或不常见的病例，建议转介肉瘤诊断知识和实践经验丰富的中心。
●风险分层：
►使用肿瘤大小和有丝分裂率来预测GIST的恶性潜能，虽然单纯基于病理学特征来预测GIST的生物学行为非常困难；因此，按肿瘤部位制订了风险分层的指南。
►大多数胃GIST呈现惰性的生物学行为，尤其是<2cm的肿瘤。见表1：胃GIST：评估恶性潜能的建议指南（GIST-A，2/3）
►小肠GIST与胃GIST相比，倾向有更高的侵袭性。见表2：小肠GIST：评估恶性潜能的建议指南（GIST-A，3/3）
►结肠GIST最常见于直肠；结肠GIST 倾向具有侵袭性的生物学行为，有丝分裂活跃的肿瘤可出现复发和转移（即使肿瘤的尺寸小于2cm）。
►一些分层方案包括肿瘤破裂，肿瘤破裂与更高的复发风险有关。
GIST-A,2/3
胃间质瘤生物学行为的预测
英文版
中文版
表1：胃GIST ：推荐的恶性潜能评估指南1
脚注：
1.数据出自：Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Sem Diag Path 2006;23:70-83.
2.有丝分裂率应在肿瘤增殖最活跃的区域进行测量，并以每50 HPF组织的有丝分裂数报告。每50个高倍镜视野的面积总共是5mm2。大部分的现代显微镜, 每20-25个40倍镜视野包含5mm2的面积。Laurini JA, Blanke CD, Cooper K等人于2017年6月共同制定的胃肠间质瘤患者样本检查共识（V 4.0.1.0），可登陆以下网址获取：
https://cap.objects.frb.io/protocols/cp-gisofttissue-gist-17protocol-4010.pdf.
GIST-A,3/3
非胃的GIST生物学行为的预测
英文版
中文版
表1：非胃的GIST ：推荐的恶性潜能评估指南1
脚注：
1.数据出自：Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Sem Diag Path 2006;23:70-83.
2.有丝分裂率应在肿瘤增殖最活跃的区域进行测量，并以每50 HPF组织的有丝分裂数报告。每50个高倍镜视野的面积总共是5mm2。大部分的现代显微镜, 每20-25个40倍镜视野包含5mm2的面积。Laurini JA, Blanke CD, Cooper K等人于2017年6月共同制定的胃肠间质瘤患者样本检查共识（V 4.0.1.0），可登陆以下网址获取：
https://cap.objects.frb.io/protocols/cp-gisofttissue-gist-17protocol-4010.pdf.
突变检测原则（GIST-B）
英文版
中文版
●大约80%的胃肠间质瘤患者存在KIT受体酪氨酸激酶的编码基因突变；另有5%～10% 的胃肠间质瘤患者存在与编码PDGFRA 受体酪氨酸激酶相关的基因突变。KIT和PDGFRA突变的存在及类型并不与预后密切相关。
●胃肠间质瘤KIT和PDGFRA突变的结果是表达具有酪氨酸激酶活性的突变蛋白。如果考虑将TKI作为治疗计划的一部分，应进行KIT和PDGFRA突变检测，因为在KIT和PDGFRA基因的特定区域中存在突变（或没有突变）与特定TKI药物的治疗应答（或缺乏应答）相关。
●已显示KIT或PDGFRA中的一些特定突变与肿瘤表型之间存在某些相关性，但这些突变与个体肿瘤的生物学潜能并没有强的相关性。累积的数据表明，KIT突变并非优先出现在高级别肿瘤中，还可以在一些小的偶发性肿瘤和病程进展缓慢的肿瘤中发现。类似地，PDGFRA的突变分析不能用来预测个体肿瘤的行为。
●基于肿瘤突变状态不同，GIST对伊马替尼的反应率不同。90%存在KIT外显子11突变的肿瘤在接受“伊马替尼 400mg BID”治疗后可能缓解；50%存在KIT外显子9突变的肿瘤在接受“伊马替尼 400mg BID”治疗后可能缓解。大部分PDGFRA基因突变与伊马替尼显效相关，但是D842V除外（不可能对伊马替尼和大部分获批用于GIST的TKI药物有效[除了Avapritinib]）。
●转移性疾病具有耐药性通常是继发于KIT或PDGFRA中产生伊马替尼-耐药突变的结果。舒尼替尼治疗适用于伊马替尼耐药或伊马替尼不耐受的肿瘤患者。瑞格菲尼适用于依马替尼和舒尼替尼治疗中出现疾病进展的患者。对于携带对伊马替尼、舒尼替尼、瑞格菲尼、瑞普替尼和Avapritinib耐药突变的患者，强烈建议转介参加临床试验。
●大约10-15％的胃肠间质瘤患者不存在KIT或PDGFRA突变。这些胃肠间质瘤患者中的绝大多数存在琥珀酸脱氢酶复合物（SDH）的功能失活，可通过免疫组织化学中SDHB的表达缺失来检测。SDH复合物的失活可以因突变或表观遗传沉默所致。很少数保留SDH表达的胃肠间质瘤存在其它驱动突变。
●对于KIT或PDGFRA突变检测阴性的肿瘤，有指征进行其它驱动突变的检测。检测方法包括通过免疫组化法评估胃肿瘤的SDHB缺失、对IHC发现SDHB缺失的肿瘤进行SDH突变检测。此外，为了识别潜在的靶向治疗，应进行NGS检测其它驱动突变（如BRAF，NF1，NTRK和FGFR融合）。
●SDH突变的GIST通常发生在年轻个体的胃中，经常发生转移，可能累及淋巴结，通常生长缓慢。他们通常对伊马替尼耐药。在没有KIT和PDGFRA突变的情况下，只有一部分晚期GIST患者可以从伊马替尼中获益，尽管已知存在SDH缺失或具有其它驱动（如NF1、BRAF）的肿瘤不太可能从伊马替尼中获益。SDH缺失型肿瘤可能受益于舒尼替尼或瑞格菲尼的治疗。建议所有SDH缺失型GIST患者和那些存NF1或SDH突变的GIST患者，转介遗传顾问进行胚系检测评估。SDH突变患者有患副神经节瘤的风险；建议在手术前进行24小时尿液检查（参见GIST-C）。
GIST手术的一般原则（GIST-C）
英文版
中文版
原发GIST（可切除）
外科手术应以切除肿瘤并获得组织学阴性切缘为目标。
●由于壁内浸润有限，很少需要行扩大的解剖切除（如全胃切除术）。通过部分切除或者楔形切除获得阴性切缘经常是适合的。
●通常不需要行淋巴结清扫，因为发生淋巴结转移的几率低。然而，对于携带已知SDH缺失的GIST或携带已知易位相关基因的GIST，应该考虑切除病理确诊转移的增大淋巴结。
●因胃肠间质瘤倾向于非常脆，应尽一切努力避免侵犯肿瘤的假包膜（即：避免肿瘤破裂—在手术前或手术时发生的任何肿瘤溢出或破裂、伴或不伴肉眼可见（宏观）溢出的肿瘤包膜撕裂、零碎切除和切开活检）。
●对于术后病理镜下切缘阳性的患者，通常不需要行再次手术切除。
手术切除的完成应尽可能减少并发症，通常应该避免复杂的多器官联合切除。如果外科医师感觉可能需要行多器官联合切除，则需要行关于术前给予伊马替尼治疗的多学科会诊。类似地，直肠GIST应该行保留直肠括约肌的手术。如果行经腹会阴切除术方能获得阴性切缘，则应考虑术前给予伊马替尼治疗。
一些在有利腹腔镜手术的解剖部位的胃肠间质瘤，可考虑由腹腔镜手术经验丰富的外科医师行腹腔镜下手术切除。
●仍须遵守所有胃肠间质瘤切除的肿瘤学原则，包括保护肿瘤假包膜及避免肿瘤溢出。
●切除的标本应包在塑料袋内移出体外以避免肿瘤溢出及在切口部位种植。
无法切除或转移性胃肠间质瘤
伊马替尼是对伊马替尼敏感的转移性胃肠间质瘤的初始治疗选择。外科手术可能适用于：
●伊马替尼难治的局限性疾病进展。
●对术前伊马替尼治疗产生了良好应答的局部晚期或先前无法手术切除的肿瘤或小体积的IV期疾病。
●处理有症状的出血或梗阻。
手术前注意事项
●伊马替尼可在手术刚要开始之前停用并在患者能耐受口服药物时尽早再次服用。如果正在使用其它TKI，比如舒尼替尼、瑞格菲尼、瑞普替尼或Avapritinib，需停药至少1周后方能手术，术后需根据临床判断或患者的恢复情况来确定重新开始用药的时机。
●携带SDH缺失或已知SDH突变的患者有患副神经节瘤的风险，因此，在手术前应考虑进行血清/尿儿茶酚胺/变肾上腺素检测。
GIST的系统性治疗药物和方案（GIST-D）
GIST-D,1/2
GIST的系统性治疗药物和方案
英文版
中文版
脚注：
a.数据不支持常规用于野生型GIST。
b.FDA批准的用于治疗GIST的TKI药物。
c.考虑与依维莫司联合使用的TKI药物包括伊马替尼、舒尼替尼或瑞格菲尼。
d.治疗基于分子学驱动的鉴定。
e.这些方案是按字母顺序排列，而不是按照优先顺序排列。
GIST-D,2/2
参考文献
影像检查原则（GIST-E）
英文版
中文版
检查
●很小（<2cm）的GIST：行腹部/盆腔CT平扫加增强扫描和/或腹部/盆腔MRI平扫加增强扫描
●所有其它GIST：
►腹部/盆腔CT平扫加增强扫描和/或腹部/盆腔MRI平扫加增强扫描
►考虑通过X线或CT行胸部成像
疗效评估
可切除疾病但预计有显著并发症风险
●行基线腹部/盆腔CT和/或MRI检查
●考虑行PET/CT
►如果随访期间使用PET/CT，行基线PET/CT；PET不能代替CT
●影像检查评估术前TKI药物的疗效
►有指征每8-12周行一次腹部/盆腔CT或MRI
►当需要快速了解药物活性时，在治疗2-4周后行PET可能可以指示TKI药物的活性。
●可能需要根据腹部/盆腔CT或MRI平扫联合临床判断来明确是否疾病进展。当 CT或MRI判断不清时，PET/CT或许有助于判断。
●对于R2切除或发现远处转移的患者，每8-12周通过腹部/盆腔CT或MRI评估对术后使用TKI药物的疗效。
明确无法切除、复发或转移性疾病
●行基线腹部/盆腔CT和/或MRI检查
●考虑间歇地行胸部影像学检查
●考虑行PET/CT
►如果随访期间使用PET/CT，行基线PET/CT；PET不能代替CT
●影像检查评估对TKI药物的疗效
►开始治疗后每8-12周行腹部/盆腔CT或MRI；一些患者，可能适合在3个月以前行影像学检查。
●可能需要根据腹部/盆腔CT或MRI平扫联合临床判断来明确是否疾病进展。当 CT 或MRI判断不清时，PET/CT或许有助于判断。
随访
●对于肿瘤完全切除的患者，每3-6个月行一次腹部/盆腔CT，持续3-5年，然后每年一次。
►对于低风险或很小（<2cm）的肿瘤，较低频率的影像检查监测是可接受的。
►对于停止TKI药物治疗的高风险肿瘤患者，可能需要更频繁地进行影像学监测。
●对于肿瘤不完全切除或在手术时发现转移灶的患者，每3-6个月行一次腹部/盆腔CT。
●可能需要根据腹部/盆腔CT或MRI平扫联合临床判断来明确是否疾病进展。当 CT或MRI判断不清时，PET/CT或许有助于判断。
●疾病进展接受治疗后，行腹部/盆腔CT或MRI重新评估对治疗的反应。
►只要当CT结果模棱两可的情况下才考虑行PET/CT
分期（ST）
英文版
中文版
END
致医生同行：
欲获取最新NCCN指南中英文PDF版全文（后续将实时更新），可加《指南解读》医生会员（点击了解详情）
致通情达理的癌症家庭：
专业的事，交给专业的人来指导和全程管理！
《指南解读》团队成员简介：