『名医经验』张兴元治疗周围性面瘫经验
张兴元现任上海市长宁区天山中医医院副院长、副主任医师，兼任上海中医药大学副教授、上海市针灸学会理事。从事针灸临床工作20余年，诊治面神经麻痹、偏头痛及疑难杂病有较丰富的经验和体会。笔者有幸跟随张老师门诊工作，现将其诊治周围性面瘫的临床经验总结如下。
注重早期预测预后和判断疗效
张老师认为，面瘫患者早期判断预后是十分重要的，因为面瘫不仅对面部神经功能有严重影响，而且是一种损容性疾病，得病后患者口眼歪斜，对于工作、学习及社交都有很大的影响，心理压力很大，如果能早期判断预后，采用最适合的方法进行治疗，能够提高疗效，减少出现后遗症。根据面神经受损部位，受损在面神经管外的面瘫为轻症，发病率较高，症状相对较轻，预后好；受损于面神经管内的面瘫为重症，其发病率相对较低，但症状重，预后差，留有后遗症者多。在临床工作中往往重症掺杂在轻症中，早期难判断其预后和疗效，张老师主要从不同部位面神经受损后出现的不同症状进行定位诊断来判断预后。定位诊断：①鼓索肌支受损：同侧前2／3味觉减退或消失；②镫骨肌支受损：同侧前2／3味觉减退或消失，听觉过敏；③膝状神经节受损。具有上述表现并有乳突部疼痛，耳郭与外耳感觉减退。另外，外耳道或鼓膜出现疱疹或头颞侧耳后部带状疱疹引起的Hunt综合征面瘫预后均不好。若仅有一侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，眼裂不能闭合或闭合不全，试闭眼时瘫痪侧眼球向外上方转动，露出白色巩膜的贝耳现象，属于轻症，预后较佳。
分期辨治，针药并用，内外合治
张老师认为，《上海市中医病症诊疗规范》中面瘫7天之内局部禁针非常有道理，正如《孙子兵法·军争》中所说“故善用兵者，避其锐气，击其惰归，此治气者也”。疾病初期邪气亢盛，正气与邪抗争，气血未定，如此时局部针刺，不但不能祛邪反而易使正气受损，加重面部经络受损的情况，故急性期采用局部外敷中药配合口服中药为宜。急性期(发病7日内)：将马钱子研成末，用黄酒调成糊状，置于1．5 cm×1．5cm见方的透明胶带上后，敷贴在翳风、下关、牵正、太阳穴上，第一星期内隔2日更换1次，第二星期隔2日更换1次；配合内服自拟面瘫方(白附子、细辛、僵蚕、地龙、赤芍等组方，由药厂加工成中药结晶颗粒，每包59)，每日服109。马钱子性味苦微甘温，有毒，功效消肿散结祛毒，《本草求真》谓之“治一切寒湿郁热而为痛风瘫痪，行痹……”药物外敷贴穴，可疏散面部少阳、阳明之邪，邪祛则经脉气血运行复常，又避内服之禁。外邪侵袭面部之后，致风邪内蕴，络脉下陷，经络不通，气血凝泣，血行受阻，面瘫1号方在牵正散的基础上，加用赤芍取其行瘀止痛之功(面瘫者大多有耳后疼痛，甚则痛引头侧)，以化瘀消炎，退肿止痛。二药内外合治，相得益彰。对急性期面瘫疗效明显，部分轻症患者往往7日后复诊时已明显好转，而不用进行其他治疗就可获痊愈。但此外敷的方法一般在30日内使用效果最佳。
恢复期(7～50天)：患者神经水肿逐渐吸收减轻，此时以针刺加电针治疗为主，外敷、内服中药为辅，30日后单用针灸治疗。此期面部取穴较多，以鱼腰、瞳子髂、四白、下关、牵正、地仓、合谷(对侧)为主穴，将电针仪电极接瞳子髂、地仓，采用连续波，以患者感觉面部轻微抖动为度。鼻唇沟变浅取迎香，人中沟偏歪明显取水沟，耳后疼痛明显取翳风、中渚，伴有患侧偏头痛取阳辅。张老师认为，面部血管丰富，如过强刺激会影响面部肌肉神经的功能恢复，宜轻刺激为宜，如《灵枢·官针》：“毛刺者，刺浮痹于皮肤也”。鱼腰、瞳子髎、四白三穴对改善面瘫患者不能闭目、流泪等眼闭症状效果十分明显，尤其鱼腰穴由内向外斜刺，刺入上睑肌肉层，对于上眼睑不能闭合者有针到即能闭合之效，屡试屡验。下关穴如能毫无阻碍地进针0．5寸，其预后较好，疗程短；不能顺利刺人者因其患侧不能咀嚼，颞颌关节不能与健侧同时活动，时间较久则发生运动障碍，颞颌关节紧张，针刺不能深入，此症预后较差，疗程较长。牵正穴、地仓穴具有疏通面部经气的作用。耳后疼痛明显者取手少阳三焦经耳后的翳风及输穴中渚。翳风穴深部为面神经从颅神经穿出处，张老师认为此穴不宜过早针刺，刺激亦不宜过强，以免加重面神经负担，宜在病程中后期(2周左右)轻中度刺激，效果比重刺激为佳。按输治外经的原则，三焦经“上颈，系耳后”，取中渚能宣通少阳，通络止痛。耳后疼痛较甚连及一侧头部取胆经经穴阳辅，此穴五行属火，故少阳实证均可泻之，针刺采用迎随泻法，针尖斜向上刺入、对面瘫患者少阳经气阻滞出现的偏头痛有引火下行、熄风利胆止痛之效。
后期：经过半个月或2个月左右治疗后，大部分患者症状基本消失，部分患者有局部不适感，此类患者大多病程日久，气血不足，无以濡养经脉。致使经脉失养，此期常取双侧合谷、太冲、足三里。合谷配太冲为四关穴，二穴相配，相互为用，阴阳相济，则理血熄风、通经活络之效益彰；配用足三里穴，可调补后天之胃气，促进气血生成，另足三里穴原属阳明胃经，胃经循行至面部，止于目下，即经脉所过，主治所及。
面瘫恢复不完全可产生如下后遗症：①面肌挛缩及抽搐：患侧睑裂变小，鼻唇沟变深，挛缩面肌伴有阵发性抽搐现象。②联合运动：患者眨眼时发生 V1唇轻微颤动，露齿时眼睛不自主闭合，闭眼时发生额肌收缩。③反常的味觉和泪反射：俗称鳄鱼泪，表现为进食咀嚼时，病侧眼泪流下或颞部皮肤潮红、局部发热、汗液分泌等。张老师认为，面瘫后遗症针对性的处理应是积极采用联合医学、心理学和康复学三方面的综合疗法。
对于重症面瘫综合治疗效果要优于单纯针灸治疗，除采用中药外敷内服及针灸外，可以口服甲钴胺、维生素B，营养神经，阿昔洛韦抗病毒，水肿严重者早期可应用少量强的松口服以消除无菌性炎症。对于疗效不佳的患者应及时作面部肌电图检查以判断其面神经是暂时性传导障碍还是永久性失神经支配，了解病情轻重并及时告知患者。对于此类患者应采用中西医结合方法，并进行心理疏导，以提高疗效。
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