十枣汤——肝硬化腹水，医案四条

杨某，男，42岁，干部。病史：两年前开始腹胀，经某医院检查确诊为肝硬化，曾用中西药治疗，及服用臌症丸、舟车丸，腹胀时好时坏，而腹水也时增时减。近1个月腹胀，身倦无力，两胁膨胀，消化滞呆，阴囊肿胀，但不痛。检查：面部有蜘蛛痣，腹部膨隆，振荡有水波感，肝未触及，脾大肋下3横指，X线透视可见食道静脉曲张。脉弦滑，舌质红，苔黄腻。肝功能检查：麝香草酚浊度11.2单位，总蛋白6.3克%，白蛋白3.12克%，球蛋白3.18克%。辨证：水邪凝结。治法：泻水消痞。处方：

十枣丸6克。隔五六日服1次。

服药后每日可排泄水便七八次，约计水量为2000毫升。同时小便增多。服3次后腹胀大减，行动如常人，精神清健，体力增加，胃脘不胀，两胁胀满消失，移动性浊音已不明显。唯肝功能尚不正常，后以补气健脾、疏肝化瘀之加味复肝汤恢复肝功能。处方：

生黄芪24克，丹参20克，大腹皮18克，泽泻18克，蚤休15克，牡丹皮12克，生山药12克，山慈菇12克，青皮12克，栀子10克，三楼10克，白术10克，二丑面6克，吉林参2克，琥珀1.5克，血竭1克，麝香0.2克。后4味研面冲服。

根据脉症的变化，前方略有加减，总以疏肝健脾为主，活血化瘀为辅，利水消胀以防腹水再发，连服25剂，症状完全消失，肝功能恢复正常。

按：凡外有表邪，内有水饮者，治疗时当先解表，后再攻饮。中风证出现下利呕逆，不是单纯的中风，可考虑是否有水饮停于胸中。如果系水饮停于胸中，可用泻水之剂下之。若其人絷絷汗出，发作有定时，这种汗出就不是中风之汗出，而是水饮作崇。絷絷汗出是内积之水向外作间歇性排泄，头疼为水毒上攻，如溃入胸膈，则心下痞满，牵引作痛；水饮犯胃则作呕，影响呼吸则气短。若患者虽絷絷汗出，而不恶寒，是知其表证已解，仅为水饮渍于胸胁之中，使里气不和，当以十枣汤泻水以和里。

十枣汤为泻水之重剂，芫花、甘遂、大戟皆是苦寒泻水有毒之药，三药合用，可谓集泻下逐水药之大成，其性峻烈迅猛，可直达胁下水巢，一鼓而破之，使水饮之邪溃泻而下。又佐以大枣以健脾和胃，方能达到祛邪不伤正，扶正不留邪之目的。临床体会，不论体腔和（或）组织大量停蓄水饮，适当用十枣汤治疗，都有显著效果。余用十枣汤治疗肝硬化腹水数少例，都有很好的效果。《刑锡波医案集》

论：《金匮》卷十三，水气十三：心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。心水者，水灭火也。阴盛阳虚，故身重而少气。阳不根阴，故烦躁，不得卧寐。火种下绝，肝肾寒凝，故阴器肿大。

水之根在上，手少阴之心液。火之根在下，坎中之阳之义。（坎水离火之义）

27肝硬化腹水——贾广田医案

辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信达：1955年跟随胡老（胡希恕）恩师学习时，曾治1例肝硬化腹水患者，男性，55岁，京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗1年多，病情越来越重，经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓，卧床不起，自感腹胀且痛，大便干结，苔腻黄，脉弦滑。给服十枣汤：甘遂、芫花、大戟各6克，大枣250克。甘遂、芫花、大戟研细面备用。大枣文火煎浓汁300毫升，适温频服，送服三味药面，先少量，渐增量，当小便增多，大便通利时停止服药面，而改仅吃大枣。结果：3日后腹痛已，腹水减。后改茯苓导水汤调理3个月，腹水全消。（接上面医案10，也可能是胡老医案）《解读张仲景医学》

论：为什么病水气，而反大便干结，都是大便干结，此当是水停于上而不下润大肠，则大肠见本气之燥也。也是肺气上逆，而失治节之义。如《金匮》卷十三，呕吐九，大半夏汤。胃反气逆，肺金莫降，津液凝瘀，化生痰涎，二阴失滋，枯涩燥结，故粪如羊矢。《四圣》便坚根源：阳主开，阴主阖，阳盛则隧窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结，凡粪若羊矢者，皆阴盛而肠结，非关火旺也。

（研：胃气从化大肠之燥，太阴湿盛，则胃气上逆，则不化肠燥，而化太阴之湿。因湿而逆。燥为肠之本气，胃逆不化，则燥盛便结，或是此论，暂时还不定论，不作依据）

28膨胀（肝硬化伴腹水）——刘含堂医案

陈某某，男，56岁，农民。1991年5月14日初诊。多年来有嗜酒习惯，两年前出现腹部胀大如鼓，经当地县医院门诊作血液肝功化验和B超检查，诊为肝硬化，伴腹水，以西药治疗月余，症状消失。20余日前旧病复发，复经当地县医院门诊以西药治疗两周余，无明显疗效，因之前来求中医治疗。现症：腹部坚满，胀急殊甚，口苦，便秘，不欲食。舌红，苔黄腻，脉沉弦有力。诊为膨胀，证属湿热蕴结、腹有停水。治宜用苦寒峻剂攻逐湿热停水。用十枣汤治疗。因本方药物峻猛，为防意外，取老师所授之用法：甘遂、大戟、芫花各等分，分别捣为散，取3克，加入面粉500克内，和匀，兑适量水，和为面块，压为薄片，放在锅内，用火加热，炕为干饼。将干饼分为9份，每服1份，每日3次，10枚大枣煎汤送服。

患者按此用法服用3天，腹水全消，腹部柔软如常。改拟柴芍六君子汤调理肝脾以善后，并嘱患者从此戒酒。

按：本例有长期嗜酒的坏习惯，其肝硬化是由酒精毒性所致，即所谓酒精性肝硬化。因酒性湿热，长期饮酒，则湿热蕴结于肝脾，有碍肝木之升发条达肝失条达则气机不畅，气滞则水停，因水停形成腹水。既有湿热蕴结，又有腹中停水，治疗宜十枣汤攻逐湿热和停水。鉴于患者年近花甲，病程已逾两年，为防止因患者体弱而发生意外，未按仲圣原法应用，而是将此药末加入面粉，炕为干饼，分为3天，缓缓服之。此种用法可大大缓解大戟、芫花、甘遂的毒副作用，服用安全且疗效可靠。笔者临证以来，凡遇腹水、胸水属实证者，多以此种用法。本方用法由宋天智老师传授。宋老师医德高尚，医术精湛，善用经方，可惜已于1982年作古，缅怀尊师昔日之谆谆教诲，至今犹历历在目。《经方治病经验录》

29肝硬化腹水——何任医案

徐某，男，49岁。患血吸虫病多年，近来胸胁作胀，腹胀，干呕。当地检查，认为原有腹水，未能治理。体素健，现仍饮食不减，大便较艰，脉实，苔微黄，宜以散剂消水为先。

处方用十枣汤：煨甘遂30g，红芽大戟30g，芫花30g上三味研成细末，和匀。每服2g，胶囊装。用红枣30g煎浓汤吞送，每日上下午各1次。服药半月后，腹围缩小，腹水减少，诸证轻浅。《伤寒论临证集要》