【读书笔记】6种常见眼眶内病变CT表现
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读者信息：内蒙古兴安盟科右前旗人民医院 初艳龙
所读书籍：《颅脑和头颈部CT诊断》
原著主编：高艳、郭锬、张璋
一、海绵状血管瘤
本病是眼眶最常见的原发恶性肿瘤，占眼眶肿瘤的14.5%，好发于20~40岁女性，本病由畸形的血窦和纤维组织间隔构成，本质为先天性血管畸形；本病以眼球突出为主要症状，后期出现视神经受压、视力减退及眼球运动受限。
海绵状血管瘤多数位于眼后肌锥内，少数位于肌锥外，呈圆形或类圆形，边界清楚，平扫时密度均匀，与眼外肌密度相当，部分内可见钙化斑，眶尖透明区存在。
①眶内神经鞘瘤：血供丰富且易发生坏死囊变，CT密度不均匀，强化迅速且不均匀，无渐进性强化特点。
②炎性假瘤：眶内软组织边界不清，多伴有眼环增厚，眼外肌与视神经增粗，眶内脂肪减少或消失。
眶尖透明区为眶尖三角形脂肪间隙，海绵状血管瘤通常保留眶尖透明区，提示肿瘤未向颅内浸润，对手术方式的选择有指导意义。
眶内海绵状血管瘤动态增强扫描延迟时间较长，磁共振造影剂在肿瘤内部停留时间长且较敏感性高，显示渐进性强化过程较CT有优势。
二、 炎性假瘤
本病为发生于眼眶的非特异性炎症，可累及泪腺、眼外肌及脂肪等 组织，中年人多见，男性多于女性，典型临床表现为眼球突出、眼睑肿胀、球结膜水肿、眼球运动障碍、视力障碍及眼部疼痛；本病主要采用激素、免疫抑制剂、手术、放疗等方法治疗，但易复发。
眶内局限或弥漫软组织影，边界不清，眼环及球后脂肪间隙常受累，根据眶内位置将眼眶炎性假瘤分为前部假瘤、后部假瘤、肌炎型、弥漫型及泪腺炎型；可同时累及眶内多个结构，强化程度多样，从轻度到明显强化均可。
①前部假瘤：位于眼球后方，与眼球关系密切，密度不均，边缘不清，眼环增厚。
②后部假瘤：眶尖部不规则软组织影，密度不均，边界不清。
③肌炎型：单侧发病，眼外肌弥漫增粗，累及肌肉全部，眼外肌眼球附着点增厚。
④弥漫型：不规则软组织填充眶内球后区，密度不均匀，眼环增厚，眼外肌、视神经增粗。
⑤泪腺型：位于眶外上部泪腺区，多数为双侧，泪腺增大包绕眼球，密度均匀，略高于眼外肌。
①Graves病：与肌炎型炎性假瘤鉴别，多双侧发病，不出现眼环增厚及强化，眼外肌梭形肿胀，肌肉附着点不增粗。
②泪腺混合瘤：与泪腺型炎性假瘤鉴别，多单侧发病，边界清楚呈椭圆形肿块，压迫眼球而不包绕眼球，很少累及周围组织。
③眶内良、恶性肿瘤：良性肿瘤多边界清楚，很少累及眶内正常结构；恶性肿瘤侵犯范围大，多有骨质破坏。
眶内炎性假瘤临床分为急、慢性两种，急性者以淋巴细胞和浆细胞侵润为主，水肿明显，边界不清；慢性者呈肉芽肿样改变，反应性纤维组织增生，结节或肿块状，边界清楚；急性者激素治疗效果好，慢性者放疗效果好。
三、眼眶淋巴瘤
眼眶淋巴瘤为眼眶最常见的恶性肿瘤，病理类型常为B细胞黏膜相关淋巴瘤，本病多发生于50~70岁中老年人，性别无差异。本病表现为眼睑肿胀，眶内无痛性质硬肿块，可伴突眼、球结膜水肿。本病经手术难以完全切除，放疗为首选治疗方法。
约1/3患者双侧多发，少数合并其他部位淋巴瘤，本病可发生于眼眶的任何部位，肌锥内、外均可受累，泪腺及眼球周围好发，其次为眼睑和结膜；淋巴瘤形态欠规则分叶状，浸润生长，较小时呈结节状，较大时包绕眼球塑形生长，肿瘤密度均匀，增强后轻度至中度强化，病变无坏死、出血、钙化及骨质破坏。
①炎性假瘤：双侧眼眶受累者较淋巴瘤者少，病灶密度不均匀者较多，发病年龄较淋巴瘤者小。
②良性反应性淋巴组织增生：在病理上与淋巴瘤存在交叉，可转化为淋巴瘤，影像表现相似，难以鉴别，需活检。
③泪腺肿瘤：良性者呈光滑椭圆形肿块，较淋巴瘤形态规则；恶性者边界不清，密度不均，可有骨质破坏。
④视神经脑膜瘤：当淋巴瘤包绕视神经生长时需与视神经脑膜瘤鉴别，两者均可出现轨道征，脑膜瘤不塑形生长，强化较明显。
认为淋巴组织增生性病变分为三类，即良性反应性淋巴组织增生、淋巴组织不典型增生和恶性淋巴瘤，是同种疾病发生、发展的不同阶段。眼眶真正的淋巴组织主要位于眼睑、结膜和泪腺及眶隔后方少量淋巴组织，这些部位是淋巴瘤潜在的发生部位。
四、 Graver眼病
自身免疫系统异常导致的球后及眶周组织的浸润性病变，临床出现红肿、突眼、复视、斜眼、视力下降，50%患者伴有甲状腺功能亢进。
眼外肌是主要受累组织，双侧、多发；肌腹肿大，肌腱附着点正常，眼外肌呈梭形；眼外肌增粗有一定顺序，最常见为内直肌，其次为下直肌、上直肌、外直肌，上、下斜肌受累较少见；CT平扫与正常眼外肌密度相同，增强表现为均匀轻、中度强化；眼球突出，与眼外肌增粗程度呈正比，球后脂肪容积增大，密度略增高，可呈磨玻璃样或散在小点条状影；视神经水肿、增粗或萎缩，边缘清晰，内直肌增粗、肥大，压迫筛窦外壁，使筛窦变形。
①炎性假瘤：肌炎型炎性假瘤需与本病鉴别，，常累及单条眼外肌，且肌腹及肌腱均增粗，眼环附着处也增厚、模糊。
②颈动脉海绵窦漏：眼静脉回流受阻，可引起眼上静脉扩张及眼外肌增粗，增强扫描可明确鉴别。
为眼外肌胶原纤维增生、间质水肿、部分脂肪浸润及微循环受破坏导致眼外肌增粗，球后结缔组织增多、肿胀。
五、眼眶蜂窝织炎
本病为发生于眼眶软组织内或眶骨膜下的急性化脓性炎症，多继发于鼻窦炎、面部感染和眼眶外伤等；致病菌多位溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，起初表现为发热、畏寒、疼痛、水肿，继而眼球突出、运动障碍，全身中毒症状，严重者危机生命。
眼睑软组织肿胀，眶内结构模糊不清，眼球壁增厚，眼外肌增粗，眼眶间隙局限或弥漫密度升高，眶内脓肿形成时表现为椭圆形或梭形影，增强后脓肿壁强化，出现骨髓炎时骨质破坏，受累骨密度减低。
①皮样囊肿：与眶内脓肿鉴别，多在骨缝附件，呈脂肪密度，眶壁骨质受压改变。
②骨膜下血肿：与眶内脓肿鉴别，有外伤史，可伴有眶壁骨折、眼球破裂等其他眼外伤改变。
③炎性假瘤：主要位于肌锥内、外间隙，多伴眼环增厚、眼肌增粗，临床症状较蜂窝织炎轻。
按感染部位以眶隔为界分为眶前蜂窝织炎和眶后蜂窝织炎，眶前蜂窝织炎感染较轻，只有局部症状，眶后蜂窝织炎临床症状重，可出现感染性休克、海绵窦血栓等。
六、皮样囊肿及表皮样囊肿
皮样囊肿及表皮样囊肿为先天性胚胎发育异常疾病，眼眶好发，在眼眶良性肿瘤中发病率居第4位。本病可触及局部隆起，生长缓慢。
多位于眼眶额区眉弓外1/3，或眼眶外上象限眶骨膜下，少数位于肌锥外间隙，极少数位于肌锥内，与骨缝关系密切。病变区呈半圆形、圆形或哑铃形；皮样囊肿内部类似脂肪密度，密度混杂，不强化；表皮样囊肿内部密度接近于水，很少出现类似皮样囊肿内的明显脂肪密度。病变周围有环状高密度包膜，能被造影剂强化；压迫眶骨形成骨质凹陷、骨孔或骨脊。
①泪腺混合瘤：与位于眼眶外上象限泪腺窝处的皮样囊肿需要鉴别，混合瘤为实性肿块，CT值均匀，呈软组织密度。
②眶内脂肪瘤：罕见，无包膜，形态不规则，随意生长。
皮样囊肿是由鳞状上皮组织及其附件反向包绕而成的囊性肿物，外围为纤维结缔组织，囊内容物含有上皮角化脱落物、皮脂、汗液及毛发，如果囊壁不含皮肤附件结构，则成为表皮样囊肿，本病治疗需手术切除，切除不彻底容易复发。