病例学习：快速进展的坏死性肺炎——记住SAG！

临床实战，找到组织

病例汇报

以低热、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、右侧胸钝痛和呼吸急促等就诊。

患者感恶心，呕吐数次，伴腹泻。

既往史：

23年前去过南非（South Africa）。

每天吸烟约半包。否认曾有酗酒或滥用精神活性药物。在快餐店工作。

家里无宠物。

无任何血管炎（vasculitis）或肺癌的家族史。

体温37.8°C，呼吸23次/分，脉搏124次/分，血压135/89 mmHg，鼻导管吸氧5L/min时氧饱和度94%。

<trans oldtip="A 45-year old male presented to the ED with mild fever, sneezing, rhinorrhea, cough, right-sided dull chest pain and shortness of breath. He was recently exposed to a co-worker suffering from " flu’="" and="" started="" experiencing="" upper="" respiratory="" tract="" infection="" symptoms="" two="" days="" ago.="" he="" was="" nauseous,="" vomited="" several="" times="" suffered="" from="" diarrhea.="" the="" persistent="" dull="" chest="" pain="" worsening="" exertional="" shortness="" of="" breath="" for="" a="" day="" prompted="" ed="" visit.="" his="" past="" medical="" history="" significant="" crohn´s="" disease="" which="" not="" on="" any="" medication.="" patient="" smoker="" about="" half="" pack="" per="" denied="" alcohol="" or="" recreational="" drug="" abuse.="" traveled="" to="" south="" africa="" twenty-three="" years="" ago="" didn´t="" have="" pet="" at="" home.="" no="" personal="" tuberculosis="" (tb)="" known="" exposure="" anyone="" with="" tb.="" worked="" fast-food="" restaurant="" did="" family="" vasculitis="" lung="" cancer.="" vital="" signs="" admission="" were,="" blood="" pressure="" 135="" 89="" mmhg,="" pulse="" 124="" beats="" minutes,="" temperature="" 37.8°c,="" rate="" 23="" breaths="" minute="" oxygen="" saturation="" 94%="" 5l="" via="" nasal="" cannula.="" physical="" examination="" showed="" young="" man="" in="" mild="" distress="" tachypnea.'="" newtip="一名45岁男性以轻微发烧、打喷嚏、鼻漏、咳嗽、右侧钝胸痛和呼吸急促等症状出现。他最近接触到一位患“流感”的同事，两天前开始出现上呼吸道感染症状。他恶心，吐了好几次，腹泻了。持续的隐痛胸痛和持续一天的呼吸急促加重，促使教育署探访。他过去的病史对克罗恩的疾病意义重大，他没有接受任何药物治疗。该名病人每天吸烟约半包，并否认曾有酗酒或滥用娱乐药物的纪录。他23年前去过南非，家里没有宠物。没有肺结核(TB)的个人病史，也没有已知的接触结核病的人。他在一家快餐店工作，没有任何血管炎或肺癌的家族史。入院时的生命体征为：血压135/89 mmHg，脉搏124次/min，体温37.8°C，呼吸频率23次/min，5L经鼻插管氧饱和度94%。体格检查显示一名年轻男子因呼吸急促而有轻微痛苦。">呼吸急促，轻微痛苦。有脱水（dehydrated）。

右肺中下区前后均闻及支气管呼吸音（bronchial breath sound ）和粗湿啰音（coarse crackles）。其余的检查正常。

辅助检查：

血常规：白细胞27.1×10^9/L，中性粒细胞88%，杆状核粒细胞3%，其余正常。

代谢指标：正常。

乳酸：1.5mmol/L。

降钙素原：0.69ng/ml。

胸片，胸部CT，有代表性的，图1。

(A)入院时胸片：右肺中段局灶性浸润，累及叶间裂（the minor fissure），见多个白色阴影，提示脓肿形成；

(B)轴位CT：右肺中叶(right middle lobe，RML)脓肿(液气平面)密度强化；

(C)冠状位CT：RML见坏死性肺炎，右下叶( right lower lobe，RLL)有厚壁腔；

(D)矢状位CT：RML和RLL坏死性肺炎及脓肿形成。

呼吸道病毒检测冠状病毒：阳性。

痰革兰染色及培养：正常呼吸道菌群。

军团菌尿抗原检测：阴性。

肺炎球菌尿抗原检测：阴性。

血管炎检查：阴性。

HIV抗体：阴性。

病例对冠状病毒感染过程中继发性细菌感染导致坏死性肺炎进行了诊断。 强烈怀疑金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)为病因。 然而，病人出现的毒性比SA坏死性肺炎的预期要小，而且还需考虑亚急性血管性疾病，如肉芽肿病（granulomatosis）和多发性血管炎（polyangiitis）。 真菌病原体引起的空洞性肺炎和肺部恶性肿瘤是其他可能的因素，但无明显的危险因素，如长时间的中性粒细胞减少、长期使用类固醇或结构性肺病。

高流量氧达到可接受的氧饱和度。

第1天、第2天和第3天复查胸片，图2。

A)第1天：出现了大的充满液体的空腔;

B)第2天：出现了大的充满液体的空腔;

C)第3天：右半胸液气缩小(第3天)

第3天复查CT，以更好地识别结构性肺损伤，图3。

A、B) 第3天：RLL示脓肿腔显著增加和致密实变。

患者发展为进行性呼吸衰竭，需要插管和机械通气。

超声：复杂的胸腔积液，图4。

床边超声：复杂的胸腔积液with cellularity(褐色箭头)，分隔(黄色箭头)和肺不张(黑色箭头)。膈(靛蓝箭头)，肝(红箭头)，胸壁(绿黄色箭头)。

插入胸腔管，引流1.4L脓液。

由于脓肿腔破裂，形成支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula，BPF)，引起一个大的漏气。

胸腔积液细胞分类：白细胞457,000/mm3，中性粒细胞占99%。

胸腔积液生化：pH 6.9，葡萄糖<10 mg/dL，蛋白质4.3g/dL，乳酸脱氢酶>10,000 IU/L。

The culture was positive for SAG, species S constellatus .

SAG（Streptococcus anginosus group）培养呈阳性。

患者接受头孢曲松治疗，随后好转。

从机械通气中解脱出来了。BPF解决了，胸腔管被成功拔除，图5。

胸管引流后的胸片：肺通气有显著改善，同时残留胸膜和肺基底的改变。

一个月后，患者在门诊中完全恢复了功能。

深入学习

坏死性肺炎

急性进展的坏死性肺炎(necrotizing pneumonia，NP)合并肺脓肿和脓胸是社区获得性细菌性肺炎的罕见并发症。

尽管这种疾病很少见，但在几天内，肺实质破坏会导致疾病进展非常迅速。

在大多数报告的案例中，金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感及耐甲氧西林，Staphylococcus aureus，SA )杀白细胞毒素（Panton-Valentine leukocidin，PVL) 是罪魁祸首。

杀白细胞素(PVL )是由金黄色葡萄球菌产生的细胞外毒素和γ-溶血素，与其他杀白细胞素均属于synergohymenotropic毒素家族。 PVL由Van deleld于1894年首先发现,1932年Panton and Valentine将其从溶血素中分离出来，他们首先认为PVL与皮肤,软组织的化脓性感染有关PVL，是由LukS-PV和LukF- PV这2个基因编码共同转录，由前噬菌体片段携带，并整合到金黄色葡萄球菌的染色体上。 PVL以八聚体形式在宿主细胞膜上形成孔道,损伤细胞膜,导致细胞溶解。

多种病原体重叠感染

在所有CAP病例中，由SA引起的CAP发病率仅为1.6%左右。然而，坏死性肺炎，特别是在共同或先前流感感染的情况下，主要是由于重叠SA感染。

流感以外的病毒，如鼻病毒（rhinovirus）和呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus ），已被证明能暂时性增加SA在上呼吸道的定植，但这些病毒是否使病人更易感染SA肺炎，目前尚不清楚。

其他报告的细菌包括肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae），肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）A组链球菌（group A Streptococcus ）和铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa） 。

在临床实践中，来自社区的患者出现NP，SA感染几乎被普遍认为是可能的病因。

咽峡炎链球菌群（SAG）

咽峡炎链球菌群（SAG）是人类口腔和胃肠道菌群的一部分，也是NP的一种不寻常病原体。

咽峡炎链球菌群（SAG）（也称米勒氏链球菌属）是草绿色链球菌的一个亚群，包括咽峡炎链球菌、中间链球菌和星座链球菌。  SAG是人体的正常菌群，寄居于人类口腔、胃肠道和泌尿生殖系统 。

由于既往临床分离率较低，对其致病地位缺乏重视，近年来发现，SAG 可引起全身多部位的化脓性感染，并可导致严重后果 。

识别SAG成员作为病因，具有重要的临床意义。

SAG引起广泛感染

SAG被认为是引起广泛感染的原因。

SAG患者常伴有咽炎和牙髓感染。无论是局部还是远处化脓性感染，都是常见的并发症。

来源文献[3]

局部化脓性感染表现为头颈部脓肿、颈静脉血栓性静脉炎、扁桃体周围脓肿和颈部坏死性筋膜炎，已经被报道。无明显感染的SAG菌血症也有报告。

发现SAG菌血症应有助于转移性脓肿的检查。

与NP相比，由于SA，SAG肺炎患者的毒性较小，至少在表现上。超高热通常是不常见的。

危险因素

危险因素包括男性、酗酒、癌症和囊性纤维化。

本例病人同时感染了冠状病毒。这是否在疾病的发病机制中发挥作用尚不确定。SAG可单独或作为多微生物感染的一部分引起侵袭性肺部感染，包括口腔厌氧菌。口咽内容物的吸入是可能的诱发事件。

坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸、纵隔炎导致脓毒性休克和死亡曾有报道。

SAG具有超越筋膜的独特能力，并有报道称它穿过叶间裂、隔膜甚至穿过胸壁，在这种情况下应该被认为是一种潜在的病因。

药物治疗、手术干预？

SAG引起的胸部感染的处理与常规有很大的不同。

一般来说，对于急性细菌性坏死性肺炎的处理，没有明确的手术指南。

在脓毒性休克的情况下，外科干预通常被认为是一种源头控制措施。

由坏死性肺炎发展而来的肺脓肿，与气道相通，并自动引流（undergo auto-drainage），通常只需要长期抗生素治疗。

但由于SAG跨筋膜的能力，肺脓肿常因脓肿破裂而并发脓胸。

在一项研究中，67%的患者抗生素治疗失败，需要手术干预才能得到明确的治疗。这种疾病的进展可能是爆炸性的（explosive），就像在这个案例中一样。

四周的抗生素静脉注射，如头孢曲松（ceftriaxone ）覆盖厌氧菌，或联合β-内酰胺和β-内酰胺酶抑制剂，是除了外科干预外，被认为的最佳治疗。

耐药情况

来源文献[3]

临床警惕

在现代抗生素时代，坏死性肺炎是一种罕见的事件。

最常见的原因包括SA或肺炎球菌肺部感染。

由SAG引起的侵袭性肺部感染是一种已知但未被重视的病因。

在急性坏死性肺部感染患者，有危险因素以及筋膜面外延伸的证据，应考虑SAG。

抗生素治疗常常失败，在疾病的早期应考虑手术干预，因为延迟治疗可能导致严重的发病率和死亡率。

参考文献：【上下滑动查看更多】

[1]Saha Biplab Kumar. Rapidly progressive necrotizing pneumonia: remember the Streptococcus anginosus group![J]. The Pan African medical journal,2020,36.

[2]冯言言,田伟.金黄色葡萄球菌杀白细胞毒素的研究[J].农家之友(理论版),2010(10):122-123.

[3]胡惠丽,董方,宁雪,谢悦,郭欣,郭凌云,刘钢.咽峡炎链球菌群感染患儿119例病例系列报告[J].中国循证儿科杂志,2020,15(02):125-129.