中国不孕不育患者应对海外的体外受精胚胎中的基因检测和性别选择提高警惕（PGS/PGT-A）
作者: 皇文进 (副教授) 和 童国庆 (教授)
最近，许多中国不孕不育患者出国寻求国内禁止的辅助生殖服务。这通过基因测试对体外受精胚胎进行性别选择，即被称为胚胎植入前遗传学筛查（PGS/PGT-A）的技术是在伦理上最具争议的辅助生殖技术之一。这项技术涉及对非遗传性疾病携带者的体外受精胚胎进行筛查，这与密切相关联的专门测试未来父母携带的已知遗传缺陷的胚胎植入前基因诊断 （PGD） 技术不同。
目前，中国不孕不育患者可在在大多数外国生育诊所获取PGS（PGT-A）的服务。事实上，许多出国接受生育治疗的中国患者，往往都会选择对体外受精胚胎进行基因检测，这不仅是为了性别选择，也是为了减少年龄较大妇女的后代患唐氏综合症的风险，并提高最后的成功率。这种现象的产生主要是因为国外的生育诊所积极推广这项技术，这使生育治疗成本大幅提高了30% 到50%。因此，强调这项昂贵技术的被越来越多的科学证据所证实的医疗风险非常重要，中国患者在出国接受辅助生殖治疗之前应该意识到这一点。
目前，有充分证据表明，PGS（PGT-A）技术大量存在因辅助生殖技术中经常出现的"镶嵌型胚胎”而出现的假阳性误诊。这些胚胎是具有基因异常和正常的细胞的混合物。最近的研究表明，这种镶嵌型胚胎通常能产生健康和正常的婴儿。
要理解为什么会这样，想象人类胚胎包含多层细胞，内层产生胎儿本身，而外层产生胎盘和脐带。事实上，许多对正常分娩的研究经常发现胎盘和脐带的遗传异常。
这是因为在正常胚胎发育过程中，大自然拥有一个神奇的方法来纠正遗传缺陷，即通过逐步推动和分离基因异常细胞到产生胎盘和脐带的外层，同时保持最终将形成胎儿本身的内层遗传完整性。
PGS（PGT-A）技术的问题在于，它只从第五天胚胎 (囊胚, Blastocyst) 外层（形成胎盘的滋养层细胞 , Trophectoderm）中提取细胞进行基因测试，因为从胚胎内层取样细胞（形成婴儿的内细胞团 , Inner Cell Mass）会提高破坏胚胎的风险。因此，与PGS（PGT-A）相关的假阳性误诊发生率很高，这往往导致镶嵌型胚胎的丢弃，这其中许多胚胎实际上可能可以变成正常健康的胎儿。
因此，一些研究报告说，PGS（PGT-A）实际上减少了而不是提高了试管婴儿成功的累计成功率。由于在每一个辅助生殖治疗周期中，大龄妇女和卵巢功能储备低的妇女通常产生较少的胚胎，因此丢弃镶嵌型胚胎实际上可能对他们成功的机有着更负面的影响。
对于胚胎很少的患者来说，每一个胚胎（包括部分异常的镶嵌型胚胎）都更"珍贵"，并且会对他们生殖成功的机会意味着更多。最近在澳大利亚，患者因PGS（PGT-A）技术误诊导致其本可以产生正常胎儿的有活力的胚胎被丢弃，而对一个辅助生殖诊所（Monash IVF）提起集体诉讼。此外，2019年结束的一项利用最新的基因组测序技术的，涉及美国、加拿大、澳大利亚和英国661名患者和34家辅助生殖诊所的大型临床试验，报告了PGS（PGT-A）在提高怀孕成功率方面没无益处。
虽然PGS（PGT-A）技术经常被吹捧为有助于避免大龄妇女胎儿的出生缺陷，如唐氏综合症，但患者必须意识到，尽管成本高昂，但它不是一种万无一失的基因缺陷筛查手段。
通常，PGS （PGT-A） 仅针对一组常见的遗传缺陷进行筛查，该这些不包括一些更加罕见的疾病。它也无用于检测涉及多个基因与出生环境中多个因素相互作用的更复杂的遗传条件，例如自闭症。
患者还应注意，在辅助生殖治疗期间，绝大多数基因异常的胚胎往往在移植到子宫时无法植入：甚至那些已经植入的基因异常的胚胎会在很早的阶段就自发流产，如生化怀孕。
因此，患者应考虑更经济的出生缺陷筛查方法，如新一代无创胎儿检测（NIPT），该检测可以筛查从孕妇血液样本中提取的胎儿DNA中的遗传缺陷。
此外，患者还必须警惕在国外辅助生殖机构经常用来哄骗患者进行PGS （PGT-A）的激进销售策略和营销花招。
一个例子是相对风险的概念是如何为了引起患者对先天缺陷的恐惧而被错误呈现给他们的。例如，如果胎儿罹患唐氏综合症的风险在20岁产妇中为0.1%，在40岁产妇时增加到1%，在45岁时增加到4%：那么另一种呈现数据的方法是，胎儿罹患唐氏综合症的风险从产妇年龄20岁到40岁增加了10倍，从产妇年龄20岁到45岁增加了40倍。
因此，通过咬文嚼字，对不熟悉医学统计的患者，基因缺陷的风险被"夸大"了。
另一个不可靠的和道德上值得怀疑的营销策略是利用患者对男孩或女孩的偏爱，这可能得益于PGS（PGT-A）是目前最准确和最可靠的胚胎性别选择技术。
最后但并非最不重要的一点是，患者还应意识到"高度精尖"的PGS（PGT-A）技术损害胚胎的风险，其中涉及在胚胎外被（透明带, Zona pellucida）钻孔后从胚胎中提取细胞。
这种技术的顺利进行能往往高度依赖于实验室工作人员（胚胎学家）的技能和培训。即使有高水平的培训和认证，仍然存在有人为错误的可能性，尤其是在一个非常繁忙的每天处理几起此类案件的实验室。
总之，越来越多的科学证据使人们对PGS（PGT-A）的医疗益处产生怀疑。中国卫生部目前对PGS（PGT-A）技术进行如此严格的监管，不遗余力地保护患者的福祉，这当然有充分的理由。
前往国外接受辅助生殖治疗的中国患者应当小心，不要被"强迫"进行不必要的PGS。他们应当扪心自问，为什么即使这种技术在国外以利润为目标的私人生育诊所被认为如此有益，但它在国内却受到如此严格的限制。
第一作者: 皇文进 (副教授), 北京大学, 北京市海淀区中关村南大街22号, 邮编100081
第二作者: 童国庆 (教授)，上海中医药大学附属曙光医院，生殖医学中心，上海市浦东新区张衡路528号，邮编 201203
参考
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