中国颈椎病诊治与康复指南
第一部分前言
颈椎病Cervical Spondylosis是一种常见病和多发病其患病率约为3.8%-17.6%男女之比约为
6 1。
第二届全国颈椎病专题座谈会1992年青岛明确了颈椎病定义 即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等 出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。
随着现代从事低头工作方式人群增多如电脑、空调的广泛使用人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加造成颈椎病的患病率不断上升且发病年龄有年轻化的趋势。
第二部分颈椎病的分型
根据受累组织和结构的不同颈椎病分为颈型又称软组织型 、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型目前主要指食道压迫型 。如果两种以上类型同时存在称为“混合型” 。
一颈型颈椎病
颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤椎间盘退化变性椎体不稳小关节错位等的基础上机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜使颈椎过伸或过屈颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病有自然缓解和反复发作的倾向。 3040
岁女性多见。
二神经根型颈椎病
神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高约占60-70%是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病但是也有双侧、多根发病者。多见于30-50岁者一般起病缓慢但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。
三.脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12-20% 由于可造成肢体瘫痪 因而致残率高。通常起病缓慢以40-60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。
四.交感型颈椎病
由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多多数表现为交感神经兴奋症状少数为交感神经抑制症状。 由于椎动脉表面富含交感神经纤维 当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。
五.椎动脉型颈椎病
正常人当头向一侧歪曲或扭动时其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少但是对侧的椎动脉可以代偿从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时可以造成椎动脉扭曲并受到挤压椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化导致椎-基底供血不全而出现症状因此不伴有椎动脉系统以外的症状。
第三部分颈椎病的临床表现
一.颈型颈椎病
1颈项强直、疼痛可有整个肩背疼痛发僵不能作点头、仰头、及转头活动呈斜颈姿势。需要转颈时躯干必须同时转动也可出现头晕的症状。
2少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻咳嗽或打喷嚏时症状不加重。
3临床检查急性期颈椎活动绝对受限颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1胸7椎旁或斜
方肌、胸锁乳头肌有压痛 冈上肌、 冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛可在胸锁乳头肌内
侧相当于颈3颈6横突水平扪到痉挛的肌肉稍用力压迫 即可出现肩、臂、手放射性疼痛。
二.神经根型颈椎病
1颈痛和颈部发僵常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。
2上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射具有特征性因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等可以造成症状的加重。
3患侧上肢感觉沉重、握力减退有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。
4临床检查颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。
三.脊髓型颈椎病
1多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感随后逐渐出现行走困难下肢各组肌肉发紧、抬步慢不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车却突然发现双腿不能快走。
2 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛双手无力、不灵活写字、系扣、持筷等精细动作难以完成持物易落。严重者甚至不能自己进食。
3躯干部出现感觉异常患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感称为“束带感” 。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。
4部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍大便秘结。性功能减退。
病情进一步发展患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪卧床不起生活不能自理。
5 临床检查颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区深感觉多正常肌力下降双手握力下降。 四肢肌张力增高可有折刀感腱反射活跃或亢进包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性如上肢Hoffmann征、 Rossolimo征、下肢Barbinski征、 Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失提示病损在该神经节段水平。
四.交感型颈椎病
1头部症状如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。
2眼耳鼻喉部症状眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等耳鸣、耳堵、听力下降鼻塞、 “过敏性鼻炎” 咽部异物感、 口干、声带疲劳等味觉改变等。
3 胃肠道症状恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。
4心血管症状心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。
5面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系坐位或站立时加重卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显休息后好转。
6 临床检查颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。
五.椎动脉型颈椎病
1发作性眩晕复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。
2下肢突然无力猝倒但是意识清醒多在头颈处于某一位置时发生。
3偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪发作性昏迷。
第四部分颈椎病的诊断标准
一临床诊断标准
1.颈型具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄少有骨赘形成。
2神经根型具有根性分布的症状麻木、疼痛和体征椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性影像学所见与临床表现基本相符合排除颈椎外病变胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等所致的疼痛。
3脊髓型出现颈脊髓损害的临床表现影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。
4交感型诊断较难 目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后症状有所减轻则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕
1耳源性眩晕 由于内耳出现前庭功能障碍导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。2眼源性眩晕屈光不正、青光眼等眼科疾患。
3脑源性眩晕 因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞脑部肿瘤脑外伤后遗症等。
4血管源性眩晕椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。
5其他原因糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。
5椎动脉型曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕旋颈试验阳性影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生除外其他原因导致的眩晕颈部运动试验阳性。
二影象学及其其它辅助检查
X线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段也是颈部最基本最常用的检查技术 即使在影像学技术高度发展的条件下也是不可忽视的一种重要检查方法。
X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片颈椎伸屈动态侧位片斜位摄片必要时拍摄颈1-2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘运动终板骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等过屈、过伸侧位可有节段性不稳定左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影——颈椎后纵韧带骨化Ossificationof posterior longitudinal ligament, OPLL 。
颈椎管测量方法见图1 在颈椎侧位X线片上 C3到C6任何一个椎节椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0. 75即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义测量方法见图2 即在颈椎过屈过伸侧位片上于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm椎体间成角>11° 。 CT可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。
颈部MR I检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后其信号强度亦随之降低无论在矢状面或横断面都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向
后压迫硬脊膜囊的范围和程度而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。
经颅彩色多普勒TCD 、 DSA、 MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流推测椎动脉缺血情况是检查椎动脉供血不足的有效手段也是临床诊断颈椎病尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。
第五部分颈椎病的治疗
颈椎病的治疗有手术和非手术之分。
大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。
一非手术治疗
目前报道90-95%的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、 中西医结合以及康复治疗等综合疗法 中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。
一中医中药治疗
1 中医药辨证治疗
中医药辩证治疗应以分型辩证用药为基本方法。
1颈型颈椎病宜疏风解表、散寒通络常用桂枝加葛根汤桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根或葛根汤葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草 伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。
2神经根型颈椎病分为
以痛为主偏瘀阻寒凝宜祛瘀通络常用身痛逐瘀汤当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草 如偏湿热宜清热利湿用当归拈痛汤当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣 如伴有麻木在上述方中加止痉散蜈蚣、全蝎 。
以麻木为主伴有肌肉萎缩取益气化瘀通络法常用补阳还五汤黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙加蜈蚣、全蝎等。
3椎动脉型颈椎病分为
头晕伴头痛者偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草) 偏痰湿宜半夏白术天麻汤(半夏、 白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣)等。
头晕头胀如裹胁痛、 口苦、失眠者属胆胃不和痰热内扰宜理气化痰、清胆和胃常用温胆汤半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草 。
头晕神疲乏力、面少华色者取益气和营化湿法常用益气聪明汤黄芪、党参、 白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草 。
4脊髓型颈椎病肌张力增高胸腹有束带感者取祛瘀通腑法用复元活血汤大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草 。如下肢无力、肌肉萎缩者取补中益气调养脾肾法地黄饮子附子、桂枝、 肉苁蓉、 山茱萸、熟地、 巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子合圣愈汤黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡 。
交感型颈椎病症状较多宜根据病情辨证施治。
2 中药外治疗法有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。
3推拿和正骨手法具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。
特别强调的是推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽喉颈枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者 以及诊断不明的情况下禁止使用任何推拿和正骨手法。
4针灸疗法包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中用适当的手法进行刺激而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能防治疾病的目的。
二 康复治疗
1物理因子治疗
物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环解除肌肉和血管的痉挛消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿减轻粘连调节植物神经功能促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法1直流电离子导入疗法
常用用各种西药冰醋酸、 VitB1、 VitB12、碘化钾、奴佛卡因等或中药乌头、威灵仙、红花等置于颈背按药物性能接阳极或阴极与另一电极对置或斜对置每次通电20分钟适用于各型颈椎病。2低频调制的中频电疗法
一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频用1-500Hz的不同波形方波、正弦波、三角波等的低频电为调制波以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方电极放置方法同直流电每次治疗一般20-30分钟适用于各型颈椎病。
3超短波疗法
用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块分别置于颈后与患肢前臂伸侧或颈后单极放置。急性期无热量每日一次每次12至15分钟慢性期用微热量每次1520分钟。 1015次为—疗程。适用于神经根型急性期和脊髓型脊髓水肿期 。
4超声波疗法
频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机声头与颈部皮肤密切接触沿椎间隙与椎旁移动强度用081W/cm2可用氢化可的松霜做接触剂每日一次每次8min 15-20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上声头沿颈两侧与两岗上窝移动强度081. 5W/cm2每次8—12min余同上用于治疗神经根型颈椎病。
5超声电导靶向透皮给药治疗
采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片透入药物选择2%利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6,超声强度4,频率3,治疗时间30分钟每天一次 10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。
6高电位疗法
使用高电位治疗仪 患者坐于板状电极或治疗座椅上脚踏绝缘垫每次治疗30-50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5-8分钟每日一次每12-15天为一疗程可用于各型颈椎病其中以交感神经型颈椎病效果为佳。
7光疗
紫外线疗法颈后上平发际下至第二胸椎红斑量(34生物量) 隔日一次 3次一疗程配合超短波治疗神经根型急性期。
红外线疗法各种红外线仪器均可颈后照射 2030min/次。用于软组织型颈椎病或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗) 。
8其它疗法
如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法选择得当均能取得一定效果。