下肢踝部伤口难以愈合医案

伤寒教研室

初诊时间:2020年7月13日,患者黄某,男,53岁,“右足踝部外侧反复溃疡活动受限半年余”。平素体健,中等身材,患者因车祸致右腓骨远端骨折,右踝部挫裂伤,术后半年,伤口不愈合,反复住院,未见明显缓解。就诊时其家属抱其过来求诊。

刻见:右踝部手术部位伤口反复溃疡红肿热痛伴流淡淡的脓水,活动受限,疼痛不敢走路,需借助拐杖方可移动几步,面微黄,唇周紫红,神疲乏力,气短,情绪变化,时有发怒,口微苦,因下肢疼痛,夜间难以入睡,时有痛醒,下肢肌肤甲错,静脉曲张,右膝盖肿胀,胃纳一般,大便时干时稀,不定时排便,一天一次,小便微黄,舌质淡红,苔薄白中间罩黄,舌下微黄,舌体下静脉可见瘀斑,寸脉短无力脉弦细尺脉微长带涩。体查:心肺未见明显异常,血压正常,血糖微高,常在6.1到6.3之间波动,足部皮温高,伤口溃疡面达10cm×6cm。由于当时操作未能拍照。

西医诊断:右踝部术后感染
中医诊断:太阴少阳合病,气滞血瘀。
治则:健脾疏肝益气,活血化瘀止痛。
处方:吴门验方化血煎合加味四妙勇安汤加减
黄芪30克、  党参30克、  当归30克       水蛭6克、     
皂角刺30克、甘草6克     白芍30克       赤芍10克
玄参15克    金银花30克  仙鹤草30克    毛冬青30克
桂枝9克     桃仁15克    野菊花30克    升麻15克
伸筋草15克   郁金9克    乳香10克      没药10克
紫花地丁10克
7剂,日一剂
配合外治法刮痧下肢,改善血液循环,中药粉外敷伤口,心理疏导。

二诊2020年7月24日:刻见:患者可扶着拐杖行走,踝部红肿热痛症状改善,无明显红肿,踝部偶有牵涉性疼痛,伤口有收口,周边可见肉芽,患者诉排出的脓水增多,夜间疼痛缓解,逐渐可入睡3-4小时左右,乏力稍有改善,口苦改善,情绪稍稳定,晨起有痰,服药期间排便通畅,基本维持每天2次,小便正常。舌质淡红,苔薄白微润,寸脉短关脉缓微弦细,尺脉涩细。

仍予其刮痧排脓,促进伤口愈合。
处方:黄芪60克  党参45克、水蛭6克、白芍30克
     皂角刺30克  当归30克  赤芍30克  玄参15克
     牛膝30克   金银花30克  桂枝9克   野菊花15克
     升麻6克、  海藻30克    甘草6克   桔梗6克
     伸筋草15克  茯苓30克   浙贝15克   乳香10克
5剂

三诊:2020年7月29日,患者来就诊时无需拐杖,自行慢慢行走,这一次来面带微笑,刻见:患者踝部伤口收口成“点”状,查伤口有无明显流水症状,周边可见愈合的疤痕,踝部仍有少许牵涉疼痛,睡眠改善,可入睡6小时,胃纳一般,精神可,自觉无明显疲乏,可自行如厕。大便正常,小便可,舌质淡红,苔薄白,寸仍短稍有力关脉缓微弦关脉微沉。
考虑到患者症状改善明显,予其在剂量上减量。另外配合刮痧。

处方

黄芪30克、党参30克、水蛭6克、白芍30克
皂角刺15克 当归15克    赤芍15克 玄参14克
牛膝30克   金银花30克  桂枝9克  野菊花15克
升麻6克    海藻30克     甘草6克  伸筋草15克
茯苓30克   浙贝15克     黄芩9克  桔梗3克
乳香10克
                                            5剂

2020年8月1晚上其女儿发来视频高兴得诉说其爸爸可以自然行走了,说伤口完全愈合了。此时此刻为他感到欣慰。8月6号患者欢喜打电话表示感谢,感叹中医疗效奇妙,他可以正常工作了。

按语:

患者外伤术后伤口反复感染,导致伏邪潜伏,伤口难于愈合,源于患者本虚标实,虚实夹杂,太阴少阳合病,加上患者患病日久入络,伤口迁延不愈,导致肌肤甲错,气滞血瘀。用太湖特色六经为病脉证并治,形气神同调,直取其病,随症化裁。伏邪独处藏奸,用我们吴门抓独法,患者寸脉不及,短无力,重用黄芪、升麻升提补气,黄芪善于长皮生机,促进伤口愈合,升麻托邪外出;重用党参善于长肉补气行血。桂枝温阳解热镇痛,走四肢。由于患者伤口难于愈合,周边组织纤维化致血瘀,肌肤甲错,皂角刺、水蛭破血行气,抗组织纤维化,又佐以乳香、没药活血通气,使气血通畅无滞碍,方中有黄芪、党参使上药破气而不伤气,使药达病所;金银花、野菊花、紫花地丁清热解毒加强抗感染,其中金银花是抗细菌感染的专药,当归活血养血加强抗炎,玄参、贝母善于疗郁结利痰涎,兼主恶疮,白芍、桔梗加强排脓,患者下肢长期疼痛,情绪变化无常,易怒,用黄芩清少阳之火,使伏邪转出少阳,郁金疏肝活血,调达肝气,整个方中使用伏邪思想,用温、清、托、补、活血、化痰、解毒法,另外配合刮痧使下肢血液循环通畅,使周围组织筋膜软化,内服外用兼治,缩短患者康复病程,中医也不是慢郎中。

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