高建忠 | 用药当识次第——早泄医案一则

李某，男，28岁。2003年3月23日初诊。

结婚4年，婚后性生活不和谐，早泄严重。补肾及补脾诸药遍尝，一无寸效。更奇者，腰酸困明显，而服补肾方药反而腰困加重。诊见：精神欠佳，面白体瘦，纳食欠佳，小便有沫，大便不爽。舌质淡暗，舌体厚大，舌苔白腻，脉缓大。证属先天不足，后天失养，脾肾两虚。脾居中土，土运四旁，治疗先以运脾和中为要。处方：苍术9g，厚朴9g，陈皮9g，姜半夏9g，石菖蒲12g，茯苓12g，鸡内金12g，炙甘草3g。5剂水煎服。另外，使用五倍子20g，水煎，每晚熏洗阴茎半小时。

杜仲

2003年3月28日二诊：药后纳食有所好转，苔腻稍减，上方加炒白术9g，继服7剂。外用药继用。

2003年4月4日三诊：纳食增加，精神好转，舌苔转薄白。上方稍作调整，由运脾为主转为补脾为主。处方：党参6g，炒白术15g，鸡内金15g，苍术9g，茯苓12g，姜半夏9g，陈皮9g，石菖蒲9g，炙甘草3g。7剂水煎服。

2003年4月11日四诊：精神好，饮食、大小便正常，腰困尚明显，早泄稍见好转。舌质淡暗，舌苔薄白，脉弱。治脾渐佐治肾。处方：人参6g，炒白术15g，鸡内金15g，茯苓12g，姜半夏9g，陈皮9g，杜仲15g，狗脊15g，炙甘草3g。7剂水煎服。

2003年4月18日五诊：腰困、早泄明显好转，上方加巴戟天12g，继服7剂。

2003年4月25日六诊：腰困不明显，性生活较为和谐，精神状态较好。停用汤剂，改为丸剂缓补脾肾。处方：人参30g，炒白术120g，茯苓40g，姜半夏30g，陈皮30g，鸡内金120g，熟地黄90g，狗脊（去毛）60g，杜仲（炒断丝）60g，仙茅30g，五味子30g，炙甘草30g。1剂，共研末，炼蜜为丸，每丸重10g，每日早、晚空腹各服1丸。

药后诸症痊愈，纳旺体壮。

按：本案辨证用药并不难，难在对用药先后、次第的把握上。先后诊治六次，处方用药次第井然，逐步推进，病症也逐步好转，未见波折。整体治疗依次为：治法上，先运脾，渐补脾，再补肾；用方上，先用平胃散方，渐转六君子汤方，后加肾气丸方意；用药上，先用苍术，继用白术，渐加人（党）参，渐加杜仲，后用熟地黄。前医辨证似也无误，但不识用药次第，只知补而不知用补之前先运脾和中，终属无效，甚或加重病症。

关于用药识次第，见于张子和《儒门事亲》。原文谓：“高评事，中风稍缓，张令涌之。后服铁弹丸，在《普济》加减方中。或问张曰：君常笑人中风服铁弹丸，今自用之，何也？张曰：此收后之药也，今人用之于大势方来之时，正犹蚍蜉撼大树，不识次第故也。”

用药识次第，在临床上有一定的指导意义，在学习、使用专病专方、古今名方验方时尤显重要。即使所用方剂功用、主治与疾病基本病机相合，由于使用时机不当，也会造成“效方无效”。而在慢性病的治疗中，用药不识次第，常可导致病机复杂，病症缠绵难愈。如慢喉痹（慢性咽炎）一病，中医传统认为多以阴虚为本，甘寒养阴为治疗常法，所见专方、验方也多以养阴为主。但在治疗用方用药过程中，如不注意外邪的入侵（如风热、燥热之邪），内邪的化生（如痰阻、瘀滞、热毒蕴生），以及胃纳脾运是否强健等，开手即漫投甘寒，或可有效，但常致邪气内伏，中焦失健而病症缠绵难愈。翻阅古代医家医案，无论外感门还是内伤门，多可见先表后里，先标后本，立法用药，次第有序，层次井然，值得临床借鉴。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥