误治的教训

2016年10月25日 · 来自专栏 《伤寒论》中的智慧 作者：陈明
张仲景的《伤寒论》不仅传授给了我们古代先贤高超的诊疗技术，还告诉我们许多在临证时容易犯的错误。《伤寒论》中有证有方的核心内容共398条，其中谈到误治的就有130多条。所谓误治，就是指用了不正确的治疗方法或药物，给病人造成了痛苦，甚至危及病人的生命。误治的教训比治疗的经验更能启迪一个人的悟性。纵观发生误治的原因，通常有以下几种：
　　辨证不明
　　我刚大学毕业的时候，有一亲友找我看病，胸中憋闷，气短，嗳气。我马上想起了《金匮要略》里的瓜蒌薤白半夏汤，也没有更仔细地辨认，就开了3剂，当时记得瓜蒌用了30克。岂料两天后，有人给我说：你给某某开的什么方啊，他喝完后拉肚子很厉害，现在医院打吊针呢。我听后非常难过，由于自己的不慎造成了亲友的痛苦。后来我仔细回想，这个病人所表现的胸闷憋气可能是个虚证，由于心脏的阳气不足，心失于温煦，也会表现为胸闷憋气，应当用温心阳的药物，像张仲景的桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤等等。而瓜蒌薤白半夏汤是用于痰浊闭塞胸阳的，虽然也有胸阳不振的病机，但就这个方子而言，是宽胸化痰的。况且瓜蒌有泻下作用，使用不当会造成腹泻。吃一堑，长一智，后来再看胸闷一类的疾病时，我都特别留意，经过认真辨证、适当配伍后，都能取得很好的疗效。
　　上一个例子是把虚证当作了实证，临床上也有把实证当作虚证治疗的。下面是一个同仁的医案，很有说服力。
　　一个91岁的女病人，患腰痛半个月。缘于患者半月前一次洗浴，浴毕站起，突觉腰痛难忍，并逐渐加重，步履艰难，夜间疼痛尤甚，通宵呻吟，难以入睡。曾辗转中西医诊治未愈。患者虽年逾耄耋，但身体尚健朗，平素少病痛，对食物喜凉恶热，间或有口干口苦，喜饮凉茶以调理。综观半月以来所服中药，大多是补肾、补气血的药物。大便2～3日一行，质硬，口干喜饮。遂辨为实证，为瘀热阻于经络，用《伤寒论》桃仁承气汤加减。处方：桃仁10克，丹参、大黄（后下）各12克，炙甘草5克，玄明粉（冲）6克，田七末（冲）3克，2剂。复诊：家人代诉，服药1剂泻下黑便2次，当即腰痛大减，夜已能安睡，再进1剂又泻下1次，腰痛续减，三诊拟桃红四物汤加减2剂调理，病遂痊愈。
　　患者虽年事已高，但平素体健，犹喜凉物，且其口干口苦常见，需经常饮凉茶调理。这说明患者素体偏热，突因闪挫而腰痛，且疼痛夜间为甚，所以辨证为瘀热，而并不是肾虚或气血不足，故用通下瘀热的方子奏效。
　　临床所见，实证误补，一误再误，致病情拖延日久不愈的很多。近年来人们生活水平提高，盲目认为多补可以延年益寿，因而误补者有增无减。
　　补药误用原因归纳起来有以下几个方面：①因病情复杂，辨证不确，而把实证当虚证治疗。②受现代药理学研究影响，认为中药补剂可增强免疫功能。③受习惯认识影响，如年老多虚，高龄者更虚，服跌打药破气血，当用补药，而对临床病证不作具体分析。④迁就病人，无原则满足病人要求。⑤市场经济的影响，重经济效益，轻临床效果，均可造成误补。
　　不按中医理论辨证
　　要开中药，就必须按照中医的理论进行指导，对于现代仪器检查的结果，虽可作为参考，但应该明白的是，两者之间并非等同。切不可一见有病毒，就用清热解毒的药物；一看到有炎症，就用清热泻火的药物。病毒类疾病、细菌性疾病，也有属寒性的，一定要辨证论治，切不可武断地认为是热毒作祟而妄用苦寒药，否则轻则伤脾阳，重则伤肾阳，甚至祸不旋踵。
　　我刚开始也犯过类似的错误，如对病毒性肝炎，往往长期大量地使用清热解毒药物，有些疗效尚可，但有些就不尽人意。一个患乙型病毒性肝炎的小伙子，检查为乙肝大三阳，肝功能、病毒DNA含量都很高，B超显示有弥漫性肝损伤。我给他开清热解毒的中药，开始的一个月转氨酶下的还很快。但后来，转氨酶不降反升，并且出现大便稀溏的情况。病人每周化验一次肝功，每次来都先让我看化验单。随着转氨酶的不断升高，小伙子的情绪在逐渐下降，后来对我说他没有信心了。我当然也很着急，经过仔细辨证，决定改弦易辙，使用温热药，给他开了《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤，并将干姜重用。服药1周，转氨酶就降了一半，大便也基本成形了。3周后，转氨酶降到了正常。后来用一些健脾的药物调理了3个月，大三阳转成了小三阳。
　　这个病案说明，中医无论看什么病，都要按中医的理论去认真辨证，不要受病毒、细菌概念的影响。同时，我更深刻地体会到，肝病非常容易影响到脾，张仲景所讲的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，于临证实践意义重大。
　　药方配伍不柔和
　　我曾遇到一个上火的女孩，她的那个火可以说非常的大，整个嘴都烂了，咽喉疼痛，心烦失眠，耳内呼呼的响，小便黄赤。我当即开了大剂量的清热去火药。岂料第二天她来找我，我问她怎么了，她费力地用手比划着。原来是昨晚喝完一剂药，第二天早晨起来声音嘶哑，一点声音都发不出来了，要我再开方给她治喑哑。
　　什么原因呢？思索再三，可能是药物过于寒凉的缘故。大热之证，陡然用大寒之药，寒热相激，导致金破不鸣，声音嘶哑。这就像一个烧红的铁锅，突然倒入凉水，铁锅必烂无疑，这就是教训。大夫开方子，药物配伍务要柔和，特别是治疗大寒、大热的病症，更应当注意刚中带柔，或于热药中反佐一点寒凉的药，或于寒药中反佐一点温热的药，以免大寒大热，寒热相激，使矛盾激化，另生它变。
　　药量比例失调
　　一学生诊治一妇女，噫气频作而心下痞闷，用《伤寒论》的旋覆代赭汤治疗。开方为：旋覆花9克，党参9克，半夏9克，生姜3片，代赭石30克，炙甘草9克，大枣3枚。令服3剂，然效果不显，请刘渡舟老师会诊。刘老看完病人，认为该生辨证无误，但剂量不对。于是将生姜增至15克，代赭石减至6克，嘱再服3剂，而诸症大减。该学生不解其故。刘老说：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。
　　我还看到过一则医案：一人患腹胀，一医处以厚朴生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾（北京中医药大学第一任伤寒教研室主任）老师高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不对。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参、炙甘草由9克减至3克，服后其胀立消。陈老增厚朴之量在于消除胀满，减参草之量是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨，故服后霍然而愈。
　　药物炮制不当
　　一小女学生，持续性上腹钻痛，曾有吐蛔虫现象发生，每次发作数小时后即缓解，此次发作持续一天不解，伴有呕吐清水，烦躁不安，舌淡苔白，脉弦。诊为“蛔厥”（《伤寒论》里的一个病名，相当于现在所说的“胆道蛔虫症”），投《伤寒论》乌梅丸方2剂，水煎服。服后疼痛反甚，烦躁加剧，嘱服米醋30毫升，服后10分钟痛止。后用上方加米醋30毫升同煎，连服3剂，病愈。
　　本案为“蛔厥”证无疑，用乌梅丸治疗亦属正治，但服后痛反剧、烦反增，究其原因，是乌梅没用醋渍，《伤寒论》要求“以苦酒渍乌梅一宿”，医者不遵，故于病不应。后将原方与米醋同煎，而其效大捷。可见，经方药物之炮制也是不可不究的。
本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。