本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(3):287-290
DOI：10.19538/j.fk2021030105
【引用本文】王伟，姚书忠.输尿管子宫内膜异位症手术相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(3):287-290.
作者：王伟，姚书忠
基金项目：国家自然科学基金（82072874，81874102）
作者单位：中山大学附属第一医院妇科，广东广州510080
通讯作者：姚书忠，电子信箱：yszlfy@163.com
输尿管子宫内膜异位症（简称内异症）的定义为子宫内膜腺体或间质细胞生长在输尿管周围或侵犯输尿管本身。文献报道其发生占子宫内异症患者的0.1%~1%；在泌尿系统内异症中，输尿管内异症占15%~20%。发病高峰年龄为30~35岁。而实际上，随着临床医生对输尿管内异症认知的增加，输尿管内异症在临床上并不少见，在严重的内异症患者中其发生率甚至可达20%。输尿管内异症常合并盆腔其他部位的内异症，多为同侧的卵巢子宫内膜异位囊肿及宫骶韧带、主韧带、阴道直肠隔内异病灶。单纯的输尿管内异症罕见，但在临床上亦可见到。输尿管内异症常累及输尿管远端，多位于输尿管与子宫动脉交叉处（输尿管膀胱入口上3~4cm处）。约80%~90%的患者为单侧输尿管受累，多见于左侧输尿管。经血逆流学说及左右盆腔的解剖结构差异可以解释输尿管内异症左、右两侧受累的差异。乙状结肠作为左侧盆腔的保护性结构可阻挡腹腔循环和巨噬细胞清理异位内膜细胞。但是，由于盲肠的位置更高，因此它并不能为右侧的盆腔提供类似的保护作用。依据内异病灶侵犯输尿管壁的深度，将输尿管内异症分为外生型和内生型。外生型和内生型发生比约为4∶1。外生型异位病灶侵犯输尿管周围浆膜，引起输尿管受压，继而发生梗阻；内生型病灶侵犯输尿管的肌层甚至黏膜层，穿透管壁，引起输尿管内在性狭窄。临床上常见混合型，即外生型内异病灶继续生长侵犯输尿管肌层甚至黏膜层。输尿管内异症不具备特殊的临床表现，常常是一般内异症的表现，如痛经、性交痛和慢性盆腔痛等，这就造成了输尿管内异症早期诊断困难。约40%的患者就诊时肾脏已受累，出现无症状的肾积水，同时伴肾功能下降，甚至肾功能丢失。输尿管内异症是肾脏的“隐匿性杀手”，所以针对输尿管内异症，早期诊断、及时处理至关重要。临床医生需要提高警惕，强烈建议对于所有盆腔内异症的患者，特别是双合诊及三合诊触及痛性结节的患者，常规行泌尿系统影像学检查，以了解上尿路情况，从而真正做到早期诊断和及时处理。输尿管内异症的治疗原则为内异病灶根治性切除、缓解症状、解除梗阻、保护肾功能、保留生育力、减少复发。治疗方案的选择取决于患者年龄，病灶的位置，病灶累及的范围，上尿路情况，肾功能状态，保留生育功能的意愿以及对疼痛缓解的要求等。输尿管内异症的治疗应在保证手术安全的前提下，解除梗阻、保留肾功能及预防复发，依据患者的具体情况制定个体化方案。治疗手段有药物治疗和手术治疗。
2.1 药物治疗 药物治疗不能缓解病灶纤维结缔组织增生和粘连导致的输尿管梗阻，仅能用来缓解痛经症状，所以单纯药物治疗输尿管内异症的价值有限。
2.2 手术治疗 手术治疗是输尿管内异症治疗的金标准。依据输尿管内异症的类型和输尿管狭窄的部位、程度、长度及邻近器官受累情况选择输尿管松解术、输尿管节段性切除吻合术、输尿管节段性切除输尿管膀胱种植术等。手术方式有开腹手术、内镜手术、机器人辅助腹腔镜手术。无论采用何种手术方式，均要求根治性切除子宫内膜异位病灶，解除输尿管梗阻，保护肾功能。
由于输尿管内异症相对少见，因此设计前瞻性随机对照研究比较各种手术方式的安全性和有效性比较困难。目前，对于输尿管内异症不同手术方式的应用仍存争议。有学者推荐首选手术方式为输尿管松解术，认为其对绝大多数患者，甚至包括中、重度肾积水患者都适用。然而，另一部分学者则认为，输尿管松解术仅适用于影像学检查提示轻度输尿管梗阻的患者，对于中、重度输尿管梗阻伴肾积水的患者推荐切除受累段输尿管，目的是避免肾功能进一步丢失。目前主流观点认为：对于外生型输尿管内异症导致的轻度输尿管梗阻患者推荐行输尿管松解术；对于内生型输尿管内异症导致中、重度输尿管梗阻，肾积水的患者推荐行输尿管节段性切除端端吻合术或输尿管节段性切除输尿管膀胱种植术。而在临床实际工作中，经常遇到的问题是：术前甚至术中均难以辨别输尿管内异症的类型（外生型或内生型）。我们的体会，手术方式通常由输尿管子宫内膜异位病灶的位置、浸润深度、受累段输尿管及正常段输尿管的长度决定。我们建议将手术方式分为两组：（1）保守性手术方式：包括输尿管松解术及子宫内膜异位病灶切除术。（2）非保守性手术方式：包括输尿管的节段性切除以及输尿管的重建（输尿管端端吻合术、输尿管膀胱种植术、膀胱瓣输尿管吻合术）。在患侧肾功能完全丧失的患者中，可选择肾脏切除术。输尿管内异症的保守性手术通常是安全有效的。输尿管松解后，如不能重建输尿管管腔的完整性，不能恢复输尿管的正常形态和柔韧性，就应采用非保守性手术。输尿管内异症术前处理与其他严重型内异症处理方法一样。术前1d行肠道准备。至于术前是否需要常规放置输尿管双J管，目前尚存在争议。我们不推荐术前常规放置输尿管双J管，而是在手术过程中放置输尿管双J管。一般术中放置输尿管双J管的情况有：（1）需要切除受累段输尿管，行输尿管端端吻合或输尿管膀胱种植术。（2）分离解剖输尿管过程中可疑有医源性损伤。（3）输尿管内异症合并膀胱内异症，且膀胱内异症病灶邻近输尿管开口。输尿管松解术的难易程度取决于输尿管内异症病灶的部位、大小、浸润深度及纤维化导致的输尿管走行异常程度。输尿管周围纤维化导致输尿管受牵拉和扭转，主要受累部位是输尿管的下1/3，将输尿管从外侧向内侧牵拉。输尿管松解术可从骨盆入口水平的正常组织间隙入手。辨认输尿管后，通常采用钝性分离的方式，一直游离至宫骶韧带处的“输尿管隧道”入口。为了更容易地解剖输尿管，必要时可将同侧子宫动脉切断。不过有时解剖子宫动脉也是困难的，严重的内异症病灶会将髂内动、静脉，髂外静脉，闭孔神经，输尿管拉向子宫颈旁，挛缩成团，形成“冰冻宫旁组织”。输尿管松解术要把输尿管从纤维化的组织中完全游离并显露出输尿管狭窄处的近端和远端。输尿管松解术手术操作时应格外小心，特别是靠近输尿管供血血管时，应尽可能保留输尿管外膜的完整性，避免输尿管的去血管化。如果在完全松解输尿管之后，受累段输尿管腔仍明显狭窄或者输尿管的去血管化太严重（包括输尿管壁苍白、切缘无渗血等），则需考虑进行非保守性手术。输尿管松解术的主要问题是有术后复发的风险，一旦松解术后复发，二次手术通常比较困难。输尿管内异症常合并盆腔其他部位内异症，其复发不仅与手术类型有关，更多的是子宫内膜异位病灶切除不彻底。所以，需要强调的是内异症的手术需要遵循“根治性切除”的原则。输尿管内异症的非保守性手术包括输尿管的节段性切除术及输尿管通畅度重建。输尿管通畅度重建包括输尿管端端吻合术、输尿管膀胱种植术和输尿管膀胱瓣吻合术。具体选择哪种重建方式，需要由狭窄段输尿管的位置，切除段输尿管长度及剩余段输尿管长度决定。狭窄段输尿管距离输尿管膀胱入口大于3cm，且狭窄段输尿管长度小于3cm，剩余段输尿管有足够长度，可以保证无张力吻合，可行输尿管节段性切除加输尿管端端吻合术。用剪刀斜行部分剪断受累段输尿管，将输尿管双J管置入，接着完整切除狭窄段输尿管，用4-0可吸收线在输尿管两断端的3点、6点、9点、12点方向进行端端吻合。术中置入输尿管双J管有助于辨认输尿管的两个断端，也可以在一定程度上增加组织的硬度，有利于吻合操作。狭窄段输尿管接近输尿管膀胱入口时需行输尿管膀胱种植术。如狭窄段输尿管长度小于3cm，剩余段输尿管有足够长度，可以保证无张力吻合，可行输尿管膀胱原位种植术。如狭窄段输尿管长度为3~5cm，原位膀胱无法保证无张力吻合，需要行膀胱腰大肌固定术加输尿管膀胱种植术；如狭窄段输尿管长度为5~7cm，需行Boari膀胱瓣吻合术。极少情况下，狭窄段输尿管长度超过7cm，需行肾脏下移以完成尿路重建。对于没有泌尿系手术经验的妇科医生建议请泌尿外科医生协助完成重建手术。输尿管内异症手术对于解除输尿管梗阻，缓解疼痛，保护肾功能是有效的，但仍需对患者进行长期随访，以观察有无疾病复发。另外，需要指出的是，输尿管内异症手术的技术要求高，即便是非常有经验的医生实施，都有发生相关并发症的风险。妇科医生和泌尿外科医生、胃肠外科医生需要密切合作，多学科团队合作可以减少并发症的发生，也可以保证在发生并发症时，能够得到及时、有效的处理。输尿管内异症起病隐匿，临床症状不典型，常合并无症状的肾功能丢失，早期诊断、及时处理非常重要。手术是主要的治疗手段，腹腔镜手术是安全有效的，但要注意手术并发症的发生，积极预防和及时处理。需要根据输尿管内异症的类型、病灶大小、部位决定相应的手术方式。今后仍需更多的临床研究比较不同手术方式的安全性和有效性，为输尿管内异症的个体化治疗提供决策依据。（参考文献略）
