Day554丨如何评估颈脊髓损伤患者的预后？
KEY POINT
1.对于颈脊髓损伤患者：如果ASIA分级为A级的患者在8周内仍未改善，那么其神经功能改善的可能性微乎其微；同时也意味着ASIA分级为A级的CSCI患者受伤后的前8周依然存在恢复的可能；
2.即使在外伤后72小时内诊断为无骨折脱位的完全性颈脊髓损伤患者，约30％的AISA等级为A的患者和85％的AISA等级为B的患者在保守治疗后神经功能可以获得改善；
3.脊髓损伤后患者改善率：C> B> D>A（ASIA分级）；受伤部位与恢复的关系：腰椎>颈椎>胸椎；受伤原因及部位与康复的关系：胸椎损伤和穿透伤更有可能导致完全性损伤，且相对于钝性伤害，穿透伤的改善率明显降低。恢复率与随访时间呈正相关，随访时间约为6个月或更短的研究与长期（3-5年）随访的研究相比，不完全SCI的恢复率更低；
3.即使对于ASIA分级A级的脊髓损伤患者，也有一定的恢复概率（17%-19%），受伤后的黄金恢复期是8周内，超过这个期限，患者恢复的可能性极低；对ASIA分级为B级和C级的患者，改善率可高达73.8％-87.3％，早期积极的干预显得更有意义。
众所周知，颈脊髓损伤（CSCI）后神经功能改善是一种自然病程，这种改善的程度在急性期可能非常显着。即使脊髓损伤患者在受伤后分级为美国脊髓损伤协会（ASIA）A级的患者，也可能会表现出一些神经功能恢复。多种干预措施（例如手术，药物，再生医学等）均可帮助改善外伤性脊髓损伤患者的神经功能恢复。一般认为尽早干预，可以实现改善最大化，但如果在术后立即进行干预，很可能对干预后结果的评估是不准确的，因为在急性期，相当一部分患者仍具有恢复潜力。
文献一：确诊完全性颈脊髓损伤无恢复可能需要多少时间？
日本福冈脊柱损伤救助中心近期发表了一篇关于完全性脊髓损伤的文章，采用回顾性研究的方式，评估确诊永久性完全性颈脊髓损伤（CSCI）的最佳时机。文章纳入了203例创伤后72小时内ASI分级为A级的CSCI患者。随访时间为一年，观察神经功能恢复患者的比例及恢复时间。结果显示：203例患者中有35（17％）例患者在受伤后1年内随访神经功能获得改善。35例患者中有34例（97％）患者的神经功能改善在伤后8周内发生。据此作者认为：如果ASI分级为A级的CSCI患者在8周内仍未康复，则他们从AIS A中康复的可能性微乎其微；同时也意味着ASIA分级为A级的CSCI患者受伤后的前8周依然存在恢复的可能。
文献二：无骨折脱位完全性颈脊髓损伤的预后评价
同样来自于日本福冈的发表在J Neurosurg Spine一篇文章，研究了无骨折脱位完全性颈脊髓损伤患者的术后恢复情况。作者纳入了62例因外伤导致的完全性无骨折脱位的颈脊髓损伤患者，在治疗后的24-72小时，1周以及1、3和6个月的随访中，回顾了他们的（AIS）分级的改善情况。结果提示在随访的6个月中，ASIA分级为A的31例患者中，22例（71.0％）患者在6个月的随访中未显示神经功能改善，有2例（6.5％）改善为B级，5例（16.1％）改善为C级，2例（6.5％）改善为D级及E级。在31名AISA分级为B的患者中，在6个月的随访中，有11名（35.5％）的患者改善为C级，而16名（51.6％）的患者改善为D级。作者认为：即使在外伤后72小时内诊断为无骨折脱位的完全性颈脊髓损伤患者，约30％的AISA等级为A的患者和85％的AISA等级为B的患者在保守治疗后神经功能可以获得改善。
文献三：脊髓损伤后的神经系统恢复：系统评价和荟萃分析
这是伊朗德黑兰大学创伤医学中心2019年2月发表在J Neurosurg Spine上的一篇文章。考虑到脊髓损伤原因的多样性和治疗方法的复杂性，预测创伤性脊髓损伤（TSCI）后的神经系统恢复是一项艰巨的任务。这项研究旨在通过荟萃分析方法总结目前有关TSCI后神经系统恢复的证据，并确定损伤，治疗及具有预测预后意义的变量。在MEDLINE和EMBASE中进行了文献检索，并报告了随访变化。文章共纳入114项研究，报告了19,913例患者的AIS/ Frankel变化，经过荟萃分析提示：AIS 分级A患者改善率：19.3％（95％CI 16.2-22.6），B级：73.8％（95％CI69.0-78.4），C级：87.3％（95％CI 77.9-94.8，D级：46.5％（95％CI38.2-54.9），改善率：C> B> D>A（ASI分级）；受伤部位与恢复的关系：腰椎>颈椎>胸椎；受伤原因及部位与康复的关系：胸椎损伤和穿透伤更有可能导致完全性损伤，且相对于钝性伤害，穿透伤的改善率明显降低。恢复率与随访时间呈正相关，随访时间约为6个月或更短的研究与长期（3-5年）随访的研究相比，不完全SCI的恢复率更低。
作者认为：TSCI后的神经恢复显著依赖于损伤因素（即严重程度，伤害原因和伤害机制），但与治疗的类型或国籍无关。因为恢复率与随访时间呈正相关，作者认为TSCI研究应该至少进行12个月以上的随访。
综合上述文章，可以看出，即使对于ASIA分级A级的脊髓损伤患者，也有一定的恢复概率（17%-19%），受伤后的黄金恢复期是8周内，超过这个期限，患者恢复的可能性极低；对ASIA分级为B级和C级的患者，改善率可高达73.8％-87.3％，早期积极的干预显得更有意义。
主要引文：
1. Kawano Osamu,MaedaTakeshi,Mori Eiji et al. How much time is necessary to confirm the diagnosis ofpermanent complete cervical spinal cord injury?[J] .Spinal Cord, 2019,undefined: undefined.
[PMID:31619753；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31619753]
2. Mori E , Ueta T , Maeda T ,et al. Sequential neurological improvements after conservative treatment inpatients with complete motor paralysis caused by cervical spinal cord injurywithout bone and disc injury[J]. Journal of Neurosurgery: Spine, 2018:1-9.
[PMID:29676669；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29676669]
3. Kawano Osamu,MaedaTakeshi,Mori Eiji et al. How much time is necessary to confirm the diagnosis ofpermanent complete cervical spinal cord injury?[J] .Spinal Cord, 2019,undefined: undefined.
[PMID:31619753；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31619753]