早读 | 收藏：寰枢椎脱位，诊疗策略手术方法一篇全搞定！
寰枢椎位于颅颈交界区，上接颅骨下连颈椎，是连接生命中枢的必经之路，不但解剖结构复杂，有许多重要的神经、血管穿过，且常常产生变异，手术难度和风险高，一度被视为“手术的禁区”。因此，患者一旦罹患寰枢椎脱位，极易因没有得到及时有效的治疗而导致严重后果。今天早读将全面讲解寰枢椎脱位，值得借鉴学习！
寰枢椎概述
（一）寰枢关节定义
（1）寰椎：第一颈椎无椎体，承托头颅，又名寰椎；
（2）枢椎：第二颈椎椎体上面有齿突，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎；
（3）寰枢关节：是第一颈椎寰椎和第二颈椎枢椎之间连结的总称，包括3个独立的关节，即2个寰枢外侧关节和1个寰枢正中关节：
1）寰枢外侧关节：由寰枢下关节凹和枢椎上关节突构成。关节囊的后部及内侧均有韧带加强；
2）寰枢正中关节：由枢椎齿突与寰椎前弓面的后关节面和寰椎横韧带之间构成；
3）寰枢关节以齿突为垂直轴进行旋转运动，使头连同寰枢椎绕齿突作旋转运动。
（4）寰枕关节和寰枢关节构成联合关节，使头能作多轴运动，即能使头作俯仰、侧屈和旋转运动。
（二）寰枢关节解剖
（1）寰椎
即第一颈椎，（A上面观），（B下面观）。
1、前弓和前结节；
2、与枢椎齿突相对的面；
3、椎动脉沟；
4、侧块与下关节面；
5、侧块与上关节面；
6、后弓；
7、后结节
8、横突和横突孔。
上关节面（5）凹，肾形。下关节面（4）平，圆形。前弓（1）比后弓（6）直而短，在其后表面有一与枢椎齿突相对的面（2）。寰椎是唯一无椎体的椎骨。
（2）枢椎
枢椎（第二颈椎），（C上面观），（D前面观），（E下面观），（F与寰椎连结，上后面观）。
1、寰椎前弓；
2、分叉的棘突；
3、椎体；
4、齿突；
5、翼状韧带压迹；
6、下关节突；
7、椎弓板；
8、椎弓根；
9、上关节面；
10、横突和横突孔；
11、椎弓。
只有枢椎具有齿突，从椎体向上突出以代替寰椎椎体。
（3）寰枢椎韧带
1）横韧带：连接左右侧块，经过齿状突后方，形成齿状突后关节，是维持寰枢椎稳定性的最重要结构，作用是限制寰枢关节屈曲时向前的滑动；
2）翼状韧带：寰枢关节之间轴位旋转受翼状韧带的调节和限制。
寰枢关节脱位
（1）定义
是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染和手术等因素造成的寰椎与枢椎骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和/或神经压迫的病理改变。
（2）病因
寰枢椎脱位是上颈椎最常见的严重损伤。外伤多见，也有因颈部感染，韧带松弛，姿势不良及先天性畸形或不明原因引起。若不及时治疗，其脱位程度进行性加重，导致脊髓高位受压而危及生命。
（3）症状
1）枕部及颈部疼痛；
2）斜颈及颈部运动受限；
3）上位脊髓损害表现：全身肌肉紧张，手握物不稳或无力，容易打碎水杯和饭碗；行走无力，容易跌倒；大小便无力；四肢肌肉萎缩；严重者可出现全身瘫痪。甚至危及生命；
4）眩晕、耳鸣、视物模糊、胸闷、心悸和血压升高等；
5）合并Arnold-Chiari畸形有小脑扁桃体疝者，可有全身肌力低下和易跌倒等症状。
（4）分类
1）病因分类——根据脱位原因
①外伤性脱位：齿突骨折、横韧带断裂；
②先天性畸形脱位：颅底凹陷、齿突畸形、短颈畸形；
③自发性脱位：颈部深在感染、类风湿关节炎；
④病理性脱位：肿瘤、结核、骨髓炎。
2）按照X线片齿状突移位情况将其分为三型
①侧偏型：X线张口位示齿状突侧方偏移，寰椎旋转；侧位片C2、3后成角；
②前倾型：X线片张口示齿状突前倾，寰椎后倾，出现双边征；侧位颈曲加大，C2、3呈阶梯状改变，颈部活动屈伸受限；
③混合型：指前倾与侧偏同时存在。
3）临床分型——临床动态分型
①可复型；
②难复型；
③不可复型。
4）根据寰枢椎脱位方向的不同可分为
①前脱位；
②后脱位；
③旋转脱位；
④垂直脱位；
⑤侧方脱位。
旋转脱位根据脱位程度、脱位方向、 是否合并侧块关节交锁固定等可进一步细分为不同亚型（即 Fielding等分型）。
Fielding分型
5）2013 年，Wang S 等根据动态侧位片、CT 重建、全麻下骨性牵引后复位情况，将寰枢椎脱位分为 4 型
①Ⅰ型为过伸过屈位上可复位者；
②Ⅱ型为过伸过屈位上无法复位， 但在全麻骨性牵引下可复位者；
③Ⅲ型为全麻牵引下不能复位者；
④Ⅳ型为存在骨性融合者。
6）寰枢椎脱位 TOI 分型
①牵引复位型（traction reduction type，简称 T 型）；
②手术复位型（operation reduction type，简称 O 型）；
③不可复位型（irreducible type，简称 I 型）。
（5）诊断
1）X线：主要征象；寰齿前间隙（ADI）增宽，大于3mm，儿童大于4mm，可诊断。
①正位片：可观察双侧椎板宽度是否对称，棘突位置是否有移动；
②侧位片：可观察椎体排列，关节突关节位置的微细改变及棘突的位移，以及颈椎的生理曲度的改变；
③斜位片：主要观察椎间孔的形态Luschka关节部骨质增生的程度。
④争议点；齿突与侧块左右距离不等？
有研究表明在正常的寰枢椎中，齿状突不一定位于中心。
3）CT：对寰枢椎脱位的患者行连续薄层CT扫描及椎动脉融合成像，并行矢状位、冠状位及三维重建，除可清晰显示寰枢椎的结构、位置关系，还可分析，椎动脉的走形和变异情况，为合理的螺钉置入方式提供依据；
4）MRI对脊髓受压位置、形态。程度显示较好。
5）寰枢椎关节间隙
①通常二侧关节间隙平行对称，宽约3mm，但约16%是不对称的，如果轻度旋转，左右宽窄不对称可高达73%；
②但一般不会出现关节间隙消失重叠，此现象见于寰枢椎前脱位。
寰枢椎骑叠
6）寰枢椎侧脱位
①避免把正常的齿突偏移和寰枢椎关节左右欠对称视为脱位；
②侧脱位：根据寰枢椎侧缘序列关系，寰枢向一侧移位超过3mm才有诊断意义；
③同时必须注意：寰齿间距大小及齿突的完整性；
④单纯的侧脱位可能性很小，一般伴有齿状突骨折或寰椎前脱位。
7）旋转脱位
①寰齿间距增大，同时伴有旋转（齿状突与侧块、寰枢椎关节间隙不等）；
②在正位开口片还可见因寰椎向前脱位而出现寰椎侧块与枢椎关节间隙消失甚至骑叠，由于有旋转所以左右重叠程度有不同。
寰枢椎脱位治疗
（一）保守治疗：包括各种颅骨牵引技术、枕颈外固定技术以及积极治疗原发病和并发症。对于儿童寰枢椎半脱位、没有明显骨折块分离的 Jefferson 骨折、可复性齿状突骨折、Ⅰ型 Hangman 骨折等，应首先考虑保守治疗。通过规范的牵引复位及外固定的方法，对头颈部正常活动影响小，可获得满意效果。
牵引复位外固定
1）可复型寰枢椎脱位——经牵引治疗能复位者
①易复型寰椎脱位：行单纯颅骨牵引或单纯颌枕带牵引后能复位者；
②缓复型寰椎脱位：经上述牵引方法处理后不能复位，而经头颅双向牵引1~2W能复位者。
2）难复型寰枢椎脱位
难复型寰枢椎脱位：经头颈双向牵引1~2W不能复位，而经口前路松解后再经双向牵引能复位者。
3）不可复型寰枢椎脱位
经口前路松解后，再行双向牵引不能复位者；或经头颈双向牵引，未经口前路松解，但螺旋CT三维重建显示C1-2之间有骨性连接者。
（二）手术治疗
（1）手术指征
1）采用规范的颅骨牵引或头颈胸石膏支具固定仍不能较好复位；
2）由先天性畸形、横韧带断裂、陈旧性损伤、感染性因素、肿瘤等原因引起的寰枢椎脱位，不能在颅骨牵引或头颈胸石膏支具固定下修复重建脊柱稳定性患者；
3）寰枢椎脱位有严重的颈部疼痛和交感神经症状，伴或不伴脊髓神经功能障碍；
4）ADl 大于5mm 或非手术治疗中发现ADI仍呈增大趋势、SAC小于 13mm；
5）II 大于 40%者为手术适应证，II 为 25%-40% 的 年轻、运动剧烈者为相对手术适应证。
（2）治疗策略——根据临床分型和MRI采取治疗策略和方法
1）可复型不合并压迫者：复位和固定；
2）可复型合并压迫者：复位减压和固定；
3）难复型寰枢椎脱位：行经口前松解，术后双向牵引，复位后再行后路减压内固定；
4）不可复型寰枢椎脱位：前后路分期或一期减压枕颈内固定融合。
（3）手术方式
1）后路寰枢椎固定融合术
①早期后路寰枢关节融合术都是对寰枢椎后弓做固定。包括 Gallie 的寰椎后弓与枢椎棘突钢丝固定法、Brooks 钢丝固定、Halifax 椎板夹固定等术式，但这些方法要求患者后结构完整，且重建寰枢椎关节稳定性的效果均不甚理想。
Gallie 钢丝固定
Brooks 钢丝固定
②1987 年，Magerl 将椎弓根钉技术首先应用到上颈椎， 他从后路用2枚螺钉经枢椎椎弓峡（根）穿入寰椎侧块。这种固定方式的在稳定性上超越了以往的技术， 一度成为寰枢关节稳定术的经典术式。Magerl 技术虽然固定效果很好，但此项技术依然存在需要术前复位、 术中容易损伤椎动脉等弊端而限制其应用和推广。
③21世纪初，Goel 等和 Harms 等报道了寰枢椎侧块钉板（棒）固定的方法，该方法不以1枚螺钉经寰枢侧块关节穿过， 而是以2枚螺钉分别安置在寰椎和枢椎，然后再用固定板（连接棒）连接，完成寰枢关节的固定， 这样的固定方法几乎不受下颈椎曲度的影响，适用于绝大部分的病例。
④2003 年，党耕町等报道了后路寰枢关节钉板固定术， 用椎弓根钉分别固定寰椎侧块和枢椎椎弓根， 用螺母将固定板与椎弓根钉锁定的同时，利用固定板的预弯曲度，使寰枢关节充分复位并稳定。目前由于枢椎椎弓根螺钉技术较侧块螺钉钉道更长、把持力更大，且对 C2 神经根、寰枢静脉丛的刺激较少而得到广泛认可及应用。这种钉板固定装置结构简单、 固定板易于弯成合适的曲度、锁定装置可靠，是一种较理想的固定技术。
2）后路枕颈固定融合术：枕颈固定融合术的手术指征是 AAD 合并寰枕关节破坏或先天性畸形等导致高位脊髓受压， 而不是单纯的 AAD。
①Abumi 等于 1999 年报道了使用枢椎椎弓根螺钉的枕颈固定术。他将特制的螺钉置入枢椎椎弓根，将连接棒的一端固定于枕骨，在与椎弓根螺钉连接时，通过压棒使枕骨（连同寰椎）后仰， 再利用撑开器将枕骨与枢椎纵向撑开， 最后将寰枢关节复位固定，取得了较好的疗效。
②枕颈融合理想的术式要求融合稳定可靠、 固定节段短并且能够提供充分的植骨区域。
③原则上， 绝大多数枕颈融合的患者固定范围应该终止于枢椎，这已基本达成了共识。Oda 等对5种不同的枕颈融合技术进行了生物力学测试，结果表明枕部螺钉配合C2椎弓根螺钉固定最坚强。只有当严重骨质疏松或者肿瘤破坏了枢椎， 固定范围才应延伸至枢椎以下椎体。
3）前路齿突螺钉固定术：主要用于齿突 II 型骨折引起的寰枢椎脱位。由于该手术不仅操作简单，提供即时的稳定性，无需植骨，还可以保留寰枢椎的旋转功能，因而已被广泛应用于单纯的齿突骨折合并寰枢椎脱位。
4）经口咽寰枢椎松解、削磨术：可用于单纯的齿突切除、增生骨痂的磨削和处理，达到松解的效果。经过松解，可进一步行前路或后路固定融合术。
5）前路经口咽寰枢椎复位内固定术 ：
①经口咽寰枢椎复位内固定术适用于脱位方向为难复性前脱位，延髓和脊髓的致压物来自前方，后入路无法复位和减压。
②经口咽寰枢椎复位内固定最早的应用是 Harms 钢板，Harms 钢板固定的前提条件是寰枢椎必须完全复位，因此，当复位困难达不到完全复位时就会限制其应用。
③尹庆水等发明的经口寰枢椎复位钢板( transoral atlantoaxial reduction plate, TARP)，可将松解、复位、减压及固定一期完成，取得了良好的临床疗效。但是 TARP 潜在手术风险较大，对术者技术要求高，要严格掌握手术适应症、规范手术操作、做好围手术期管理，这对降低手术并发症、提高手术效果极为重要。
经口前路手术
6）前后路手术
①采用经口咽前路减压，二期后路枕颈减压内固定；或后路减压枕颈内固定，二期前路减压；
②采用前后路一期减压内固定。
疗效评定标准
采用了 Symon和Lavender临床标准，JOA17分法脊髓功能评定标准及自拟的脊髓受压和减压情况影像学评定标准. 后者测量手术前后受压段脊髓 MR矢状径，按下列公式计算出脊髓受压指数（0为正常,1为极端异常）和脊髓减压改善率。
①轻型：仅有轻度异常，尚能从事正常学习和工作；
②中型：功能障碍较明显，仅能参加部分工作；
③重型：不能工作，尚可在室内走动；
④特重型：不能自行起床，站立或行走。
并发症及预防措施
（1）寰枢椎脱位手术的并发症主要是神经损伤、血管损伤及感染。
1）血管损伤：1.7%~2.4%；咽动脉，椎动脉损伤；
2）感染：尤其是经口咽入路手术，感染率高达31.6%；
3）神经损伤：脊髓不完全损伤；
4）脑脊液漏。
（2）并发症原因
1）神经损伤：全麻过伸位插管；
2）血管损伤：血管畸形，解剖复杂，操作欠规范，定位欠准确；
3）感染：经口咽入路感染由于口腔部常驻细菌污染切口或操作粗鲁；
4）脑脊液漏：操作欠规范。
（3）并发症的预防
1）神经损伤：若插管困难，应气管切开；
2）血管损伤：术前复习熟悉解剖，仔细分析畸形特征，术中仔细操作，常规作DSA血管栓塞准备；
3）脑脊液漏：定位准确，规范操作；
4)感染：
①术前口咽净化；
②建立口咽外气道（气管切开）；
③术野严密消毒；
④术中细致规范操作；
⑤术后呼吸道护理，24H专人吸痰；
⑥鼻饲5~7天，全身营养支持；
⑦适当应用抗菌素。
参考文献：
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[9]河北医科大学2017年3月硕士论文．
[10]中国脊柱脊髓杂志 2003年第13卷第 1期
[11]中国脊柱脊髓杂志 2017 年第 27 卷第 1 期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2017，Vol.27，No.1等等。
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