干货！百万医疗的注意事项大全

即百万医疗的动态发展、售后服务引申出来的报销注意事项。在老百姓常购买的几个产品中（重疾险、百万医疗险、定期寿险和终身寿险、意外险、小额医疗《小额住院以及门诊险》），百万医疗，无论产品保障的内容（前端】，还是报销的环节后端），算是最杂的了，因为复杂加保险产品的专业性，就需要注意一些事项。今天重点谈论报销环节的内容，逻辑性也比较强，一个小环节又引申出很多细节，每个细节都需要注意的。

1、错报、漏报、误保等

在理赔实务中，这些行为有时候属于保险公司故意行为，也有时候属于工作的疏忽，导致了上边的差错。

保险与银行同属金融业，但是保险业可没有银行业那么严谨，这是当下的现状。怎么做？

消费者注意一下或者让专业人士核对一下。百万医疗涉及的金额比较多，少则几千、几万元，多则十几万至几十万元，且条目特别多，如果少报一部分，也很容易出现的。

2、报销的顺序

一般是先国家医保后商业保险。

（1）保留好各种发票（包括医保分割单

（2）与发票对应的医疗单（门诊、手术、住院等），让医院多开几份，加盖医院公章

通常情况下，医保报销后，哪怕报销一分钱，按着百万疗险通常的条款，在报销责任范围内，可以100%报，否则，未经过社保报销，在报销责任范围内，百万医疗险，通常最多只能报60%，具体的合同内容，多看看自己合同条款的描述。

《1》关于异地就医，如何能让国家的医保报销的，请咨询当地的医保局。

《2》关于医保销策，多个地方不一样，具体的也要咨询当地医保局。

有些地方，出院后，在医院就直接报销了（流畅简单）

有些地方，出院后，需消费者一方拿着报销单据去医保指定的地方去报销（流程相对繁琐）

《3》国家医保政策：

各个地方是不同的，甚至说不同省的不同地区级的城市的政策都是不一样的。

《4》国家医保局统一客服电话：12333

当地医保局，可以问询114查一下或者百度查询一下

3、由2引申出来的内容

（1）有些人有百万医疗，也有小额医疗。如果有小额医疗险这种情况下，先报销小额的，再报销大额的。

（2）发票事宜，只有一张发票，多个报销单位都需要发票的话，怎么办？

事先沟通，让当事公司退还或出具理赔分割单，具体问题具体分析、一案一议。

4、有争议的报销

最大限度的去争取，能协商的尽量协商，实在不行，再走法律途径诉讼

在实务里：

（1）因为主客观的原因，有很多理赔争议，这属于行业常态，保险公司也心知肚明

（2）保险业有一个潜规则，理赔也不是非黑即白的，有通融赔付；

（3）保险公司的理赔额也有波峰波谷的，即理赔有严有宽松的时；

（4）医疗手段和现状也是动态发展的，这此也会积累一些矛盾。

如何处理纠纷以及协商，具体的也要一案一议，不结合案例无法实际探讨，这个在笔记里多次讲，在这里就不详细讲了。

5、就医医院

6、医院没有社保目录里的药品而使用该药物，需去院外的药店购买，购买的发票抬头是某某医药公司，而不是就诊的医院。这种情况下，会导致国家的医保无法报销，也会影响商业验的报销。属于院外药行为

关于医保限额以及医院药占比潜规则”接下来的文章，详细说一说吧。

7、院外药行为

除了上述6种中的行为，还有一种药物，医院的的确确没有，需要院外采购。按着药物类别有分为：恶性肿瘤药物以及非恶性肿瘤药物。

引申出来的话题：

1、无法报销院外药的百万医疗，如果花费想让商业保险公司买单，尽量去有那些药品的医院就医

2、诊疗时候，多与院方沟通那些情况，做到心中有数，关于未来报销的事项，做到知已知彼

8、肿瘤特药与非适应症

在实务中，很多人遇到拒了，具体的内这里不再详细探讨。准备另开一篇讨论

9、靶向药与基因检测

（1）院内基因检测

（2）院外基因检测

三甲医院或者第三方检机构的

10、如何申请院外药

（1）注意保险公司的要求：指定的药店以及药品名称等。

（2）需要的手续，例如医生的处方和外购证明等。

（3）有些外购药，保险公司也可以直付，需要一些程序，多与保险公司沟通。

11、垫付功能

（1）注意垫付的城市和医院

（2）垫付的程序

一般需要核查，确保消费者可以正常理赔（没有未如实告知、也不属于既往症、也不属于其他免责内容等，才能决定是否垫付以及垫付的金额是多少，如果行使垫付了，以后的花费，让医院与保险公司多沟通即可。

12、保险公司提供的其他服务，例如绿通等协助服务。具体的多与保险公司沟通

13、医疗险与既往症这个也容易产生纷。

14、再次谈论一下《理赔争议》

刚才的第4点已经谈论过了，如上的各点，都可能会激发出理赔争议，具体的争议多协商，友好的态度协商，且利益最大化原则。

15、理赔相关的“动态变化”

理赔的严苛度、沟通的程度、流程、以及各种清单和服务，有很多都是动态变化的。做一些事儿，以合同条款为基础，并结合保险公司当下的政策为准。即知道哪些是死板的，那是是活分的。

16、心态

（1）复杂的事儿，真的比较烧脑。那也必须去处理，细心一些、耐心一些，把复杂的问题条理化，不懂就多问、多学习。

（2）社会有分工，术业也有专攻，一款保险产品不可能面面俱到，一个人也不大可能事事通，那就需要外力的协助。

（3）市场经济下的社会情况，每个人可能会处处需要钱。知识有时候是需要付费的，帮别人处理纠纷，有时候也需要付他人服务费。理性的看待付费这一行为。