干货：「疝气」就这么简单（精美手绘图）
腹外疝，俗称「疝气」、「小肠气」，是普外科临床上最常见的疾病之一。由于其解剖结构相对复杂，很多医学生，甚至一些非疝外科方向的普外科医师也对它的了解不够深刻。那么，这次我继续边画边聊，和大家一起复习相关内容，分享一下我的体会。
什么是腹外疝？
最经典的一个比喻就是：汽车轮胎的外胎破了个洞，内胎鼓包了。
这里就不得不提腹壁的层次。腹壁的结构在不同部位都不尽相同，详述的话要好几个学时，我们可以把它简化为三层，从外向内是：1. 皮肤和皮下组织；2. 各种肌肉及腱膜组织；3. 腹膜外脂肪和腹膜，如图 1 所示：
图 1. 腹壁层次及疝的发生
中间那层是腹壁最坚固也是维持腹壁形态的关键部分，也就是「外胎」，最内层的腹膜就是所谓的「内胎」。
为什么会得疝气？
常见的三种情况请看图 2：
图 2. 造成腹部局部支撑力下降的原因
值得一提的是：胚胎发育时男性睾丸和精索经腹股沟管下降至阴囊，右侧又较左侧晚一些，而先天性和青壮年的疝气多与此有关，故多见腹股沟斜疝，而且右侧多于左侧；老年人肌肉萎缩或腹横筋膜薄弱，直疝三角支撑力差，易得腹股沟直疝。
疝囊的结构
有了腹壁缺损，在反复持续的腹压下，内层的腹膜就从间隙中突出，逐渐增大，突至皮下，甚至突入阴囊。
这里突出腹腔的腹膜形成的囊状结构叫做疝囊，腹膜突出的部位叫做疝囊颈，也是疝环所在；疝内容物通常是小肠和网膜，少见有结肠和膀胱；最外层的皮肤和皮下组织叫做疝外被盖，延展性好，没有阻力，有些病程较长的可以形成巨大型疝。
由于重力作用，站立时，疝内容物容易掉入疝囊，形成局部的肿块，平卧时疝内容物回入腹腔肿块消失，但注意突出的疝囊是始终存在的，只是充满和空虚的区别。
腹股沟区解剖
直接上图，请欣赏：
图 3. 腹股沟区结构：前面观
图 4. 腹股沟区结构：后面观
看不懂？没关系，继续往下读。
腹股沟区域接近腹腔的最低点，站立位时是受腹压最大的部位，所以腹股沟疝也是最多见的一种。
那么我们就从腹腔内观察一下，这里有几处容易突破的防线：
1. 腹股沟管内口（内环）：男性的精索和女性的子宫圆韧带从这里穿出腹腔，腹股沟管是个潜在的孔隙，腹股沟斜疝从这里突出；
2. 直疝三角：由腹直肌外缘、腹壁下血管和腹股沟韧带围成的三角，此区域没有腹肌覆盖，高龄患者此处的腹横筋膜也较薄弱，腹股沟直疝容易从这里突出；
3. 股管：腹股沟韧带下方，在股静脉内侧有一潜在的间隙称股管，股疝容易在这里突出。
一图读懂腹股沟斜疝和直疝的区别
先上张大家都熟悉的表格，教科书上经典的七大鉴别要点，逢考必背：
表 1. 腹股沟斜疝与直疝的区别
接下来请看手绘图片：
图 5. 腹股沟直疝与斜疝的区别
对照此图再读一遍，是否不需再死记硬背？大家感受一下。
嵌顿疝是怎么回事？
有时疝环较小而疝囊较大，腹压突然增高时，疝内容物强行扩张疝环滑入疝囊，此后疝环回缩，将内容物卡住无法回纳，称为嵌顿性疝（图 6）。
图 6. 嵌顿疝示意图
嵌顿如不解除，卡住的肠管血运受阻导致肠管坏死称为绞窄性疝。所以嵌顿疝无法回纳时需急诊手术，嵌顿时间长的，即使手法复位了，仍然需要留院观察排除肠坏死的可能。
疝如何治疗？
由于疝是腹壁缺损引起，因此除了手术修补，没有任何药物可以治疗腹外疝。
半岁以下幼儿因发育时腹肌逐渐增强，疝有自愈的可能，可暂不手术；高龄或有严重基础疾病的患者不能耐受手术的，可以外用疝带将疝环堵住，防止疝突出及进一步扩大；其余情况均建议手术治疗。
1. 单纯疝囊高位结扎术：超过 1 周岁的小儿疝已无自愈可能，可行单纯疝囊高位结扎，小儿发育时腹肌增强可加固腹壁，不需行疝修补术；有些绞窄性疝合并严重感染，会造成修补失败，也可暂行疝囊高位结扎，二期再行手术修补。
2. 疝修补术 除上述情况外，一般均需行疝修补术，往下看。
传统的腹股沟疝修补方法
对于 5 种传统修补方法、教科书上的一串英文名，想必每个医学生（包括我自己）初次接触的时候都觉得没有头绪，看图理解一下手术方法也许更容易记忆（图 7）。
图 7. 腹股沟疝传统修补方法
提一点，McVay 法将联合腱缝至耻骨梳韧带，封闭了股环口，可以用于股疝的修补。
传统的疝修补方法因为直接将腹股沟管上下的筋膜和韧带组织缝合，张力较大，术后患者有局部不适者比例较高，且容易复发，目前已很少应用。个别绞窄性疝合并感染时，或有些基层医院没有补片修补条件时仍有使用。
腹股沟疝无张力修补术
打个比方，衣服破了一个大洞，直接缝合起来可能会有皱褶，那么给这个洞口打上个补丁，就可以让破洞处保持平整，这个补丁就是疝补片，请看图 8 所示：
图 8. 腹股沟疝无张力修补术示意图
1. 充填式无张力修补术：如图，这个羽毛球样的圆锥状物就是充填式疝补片，俗称「网塞」，此方法术后将原来腹膜受力最低点的疝环部分反而成了最高点，避免了疝再次从此处突出，减少复发几率。此法操作方便，不用过度游离疝囊，术后效果理想，是目前一些基层医院无张力疝修补术的主要方法。
2. 腹膜前无张力修补术：此方法相比充填式法要求更高，需高位游离疝囊直至腹膜前间隙，优点是补片大而平整，更符合生理，患者不适感轻，而且腹膜前间隙可覆盖整个耻骨肌孔区域，防止斜疝、直疝、股疝的复发。这是目前最常用的一种开放式无张力疝修补术。
腹腔镜下疝修补术
随着微创技术的日益提高，腹腔镜疝修补术的开展也越来越广泛和成熟。相比开放手术，腔镜手术从疝的后方即疝突出的起点出发，更直接地可以观察疝突出的情况，放置的补片也可以更大更平整，是目前值得推荐的手术方法。大家可以看图感受一下。
图 9. 腹腔镜下疝修补术
值得一提的是，常规的补片都是网状结构，不能直接置入腹腔，因为容易造成肠粘连甚至穿孔等严重并发症。所以腹腔镜下经腹腹股沟疝无张力修补术（TAPP）将腹膜打开后放置补片，最后需再次将腹膜缝合，避免补片外露。
IPOM 术中将补片直接固定在腹腔，所以必须使用特殊的防粘连补片，价格高昂。
常见疝补片
最后，来看看以上提到的各种疝补片的真面目，给大家一点直观印象。
图 10. 常见疝补片：1. 充填式疝修补术中的网塞和平片；2. 腹膜前修补术中的腹膜前补片，部分产品有弹力环便于塞入腹膜前间隙后弹开；3. TAPP 和 TEP 术中的 3D 成型补片；4. IPOM 术中的防粘连补片
注：本文作者张彬，苏州市立医院普外科医生，感谢授权。