张锡纯:药代变通与方代变通

张锡纯学宗仲景,但师古不泥,用经方喜为变通。他明确指出:

医者“用古人之方,原宜因证、因时,

为之变通,非可胶柱鼓瑟也。”

其所谓之变通,非仅指加减一端,而并有药代变通法与方代变通法,这种变通法在经方应用中很具特色。笔者有见于此,故特撷要条述之。

1.药代变通法

经方大都具有结构严密、用药简洁的特点。但张氏认为: 经方由于历史条件等多方面因素的限制,在药物选择等问题上,并非每方每味都已臻恰到好处的地步,且由于气运异轨、古今不同等原因,后人运用,不妨与古为新,尽可根据实际悄况,用某一味更合适的药物来代替原方中的某一味药,这便谓之药代。

这种变通法,与一般运用经方时减掉与某症不合的一味或数味药,并加入一味或数味药的加减法则有所不同,与药肆缺货而只好以别药代之更不同。张氏药代很多,要者如下:

以薄荷代桂枝:

仲景说:“太阳与阳明合病,喘而胸满者不可下,宜麻黄汤主之。”

张氏认为:“证兼阳明,而仍用麻黄汤主治,在古人禀赋敦厚,淡泊寡欲,服之可以有效。今人禀赋薄弱,嗜好日多,强半阴亏,若遇此等证时,宜以薄荷代方中桂枝。”

由此可见,古今人禀赋不同,是其药代的一个理论依据。

以薄荷代麻黄:

张氏认为麻杏甘石汤为仲景治温病方,但他“用此方时,又恒以薄荷叶代麻黄,服后得微汗,其病即愈。盖薄荷叶原为温病解表最良之药,而当仲师时犹未用于药品,故当日不用也。”

由此可见,后世的某些治病良药,在仲景时尚未被人认识到,这是其药代的又一理论依据。

以连翘代桂枝:

张氏认为大青龙汤证“原系温病”,“至愚用此方时,又恒以连翘代桂枝,虽桂枝、连翘均能逐肌肉之外感,而一则性热,一则性凉,温病宜凉不宜热,故用桂枝不如用连翘。而当时仲师不用者,亦因其未列入药品也(《伤寒论》方中所用之连轺是连翘根,能利水不能发汗)。”

这说明古人对药用植物入药部分的认识不够全面,而后世认识已发展,这也是其药代的一个理论依据。

以山药代粳米:

张氏认为:凡用白虎汤类方,若以山药代粳米,则效果更佳。他说: 余“实验既久,知以生山药代梗米,则其方愈稳妥,见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气,而山药兼能固摄下焦元气,使之元气素虚者,不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁,最善滋阴。自虎汤得此,既祛实火,又清虚热,内伤外感,须臾同愈。”

这是说白虎汤用粳米原不及用山药为妥当,当时仲景未认识及此,后世又只知尊经,不敢擅改,故他多次强调,说这样一代,白虎之功便可加强,治疗范围亦可扩大。

其特制二新方(即白虎加人参以山药代梗米汤与通变白虎加人参汤),目的也在畅叙其要义。这是其药代的又一理论依据。这一点在认为古圣上智、后人不可企及,经方用药无味不善的人,是不敢想象的。

以茵陈代柴胡:

症见寒热者,一般均用柴胡和解之,而张氏则常代以茵陈。他在治天津杨氏女一案中说:“柴胡虽能和解少阳,而其升提之力甚大。此证根本己虚,实不任柴胡之升提。方中茵陈其性凉而能散,最能宣通少阳之郁热,可为柴胡之代用品。实少阳病兼虚者无上之妙药也。”

又在另一案说:证见“寒热往来”,“原当以柴胡和解之,其寒热自己,菌陈性近柴胡,同为少阳之药,因其身发黄,遂用茵陈三钱以代柴胡。”

这是说后人对药性认识在不断加深,治寒热和解不必尽拘于仲景用柴胡法,少阳病虚证及兼见发黄者用茵陈较之柴胡为更优,这是其药代之又一理论依据。

总之,气运不同、禀赋有异,后人对药品认识增多、对药性认识加深等都是张氏药代的理论依据。但药代大多是有条件的,经方中的某些药物,张氏认为是不能随便替代的。

如有人认为白虎加人参汤和小柴胡汤两方,方中人参可用沙参代之,张氏说“此非确论”,他认为“小柴胡汤中之人参或可代以沙参,若当下后小柴胡汤证仍在者,用小柴胡汤时,亦不可以沙参代人参。至白虎加人参汤,若其热实脉虚者,以沙参代人参其热必不退,此愚由经验而知,非想当然尔之谈色。”

2.方代变通法

仲景治某证用某方,世多恪守之。张氏认为,见此方证而用另一方来代替,或用某药来代替某经方,此便谓之方代。这种变通法较前之药代变通法更具特色。张氏方代,其著者如下:

以白虎汤代承气汤:

承气汤证与白虎汤证是很有出入的二个不同方证,但张氏认为承气汤证常可用白虎汤来治。他说: “愚当成童时,医者多笃信吴又可,用大剂承气汤以治阳阴腑实之证,莫不随手奏效。及愚业医时,从前之笃信吴又可者,竟恒多愤事,此相膈不过十余年耳,况汉季至今千余年哉。”

张氏鉴于气运之变化,随着经验积累,得出了“重用白虎汤即可代承气”之认识,他不但喜用这一方代法治阳明腑实便秘证,且认为这较之投以承气原方,更显稳妥,他说:

“愚治寒温之证,于阳明肠实大便燥结者,恒投以大剂白虎汤或白虎加人参汤,往往大便得通而愈,且无下后不解之虞。”

又说:“愚凡遇有证之可下而可缓下者,恒以白虎汤代承气,或以白虎加人参汤代承气,其凉润下达之力,恒可使大便徐化其燥结,无事用承气通下而自然通下,且下后又无不解之虞也。”

白虎以石膏为主药,“其凉而重坠之性喜通大便”,知母寒滑之性亦能通便,故张氏有自虎代承气之主张,这一经验,允推独步,值得我们注意。

以白虎加人参汤代黄连阿胶汤:

仲景说:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”

张氏认为,二三日以上,即一日也,初得即为少阴病,即有热象,此前所谓伏气化热而窜入少阴者也。仲景治以黄连阿胶汤,若在热不太甚者,原可有效,若热势较甚,便“非此汤所能胜任矣。愚遇此等证,则恒投用白虎加人参汤。”

又说:“至愚遇此等证时,又恒师仲景意而为之变通,单用鲜自茅根四两,锉碎,慢火煎两三沸,视茅根皆沉水底,其汤即成,去渣取清汤一大碗,顿服之,其脉之微细者必遽变为洪大有力之象。再用大剂白虎加人参汤,煎汤三茶杯,分三次温送下,每服一次调入生鸡子黄一枚,其病必脱然全愈。用古不必泥古,仲景有知,亦当不吾嗔也。”

按张氏认识,少阴温病属伏气内发,若投以黄连阿胶汤,尚恐其苦寒粘腻之性,不利于邪机外透,且此方清热之力,不及白虎加人参汤为有力,而茅根、人参、石膏、鸡子黄诸药配合,不但于清于滋颇显力量,且善能透达其伏邪,故有以此方代彼方之主张。他说这样代用,“原非凭空拟议也,实临证屡用有效,而后敢公诸医界同人也。”

以通变白头翁汤代白头翁汤:

《伤寒论》治厥阴热利有白头翁汤,张氏说: “愚用此方,而又为之变通者,因其方中尽却病之药,而无扶正之药,于证之兼虚者不宜。且连、柏并用,恐其苦寒之性妨碍脾胃,过侵下焦也。矧《伤寒论》白头翁汤,原治时气中初得之痢,如此变通之,至痢久而肠中腐烂者,服之原可旋愈也。”

又说:“方中之义,用白头翁、秦皮、芍药、生地榆以清热;三七、鸭旦子以化瘀生新,治肠中腐烂,而又重用生山药以滋其久耗之津液,固其己虚之气化,所以奏效甚捷也。”

要之,张氏嫌原方纯用苦寒,而热痢不乏正虚者,与其一味攻病,不若正邪二顾,此所以他又制通变新方以代彼。

以硫磺山药熟地龙眼汤代桃花汤:

仲景治少阴病下痢便脓血,用桃花汤主之。张氏认为,桃花汤纯系热药,痢属虚寒无疑,但虚寒痢仅初得时,投此方可愈;若病已重危,则非此方所能胜任。

张氏经验: 以桃花汤治少阴虚寒痢之重证,未必有效,而若“仍本桃花汤之义,以硫磺代干姜(上焦有浮热者忌干姜不忌硫磺),用生山药、熟地黄、龙眼肉以代石脂(病入阴虚,石脂能固下不能滋阴,山药诸药能固下兼能滋阴)。如此变通,仍不失桃花汤之本义。但药效增强,治重危者可以奏效,所以他治辽宁何某某一案,制此方以代桃花汤。

以胡椒代白散:

白散由桔梗、巴豆、贝母三味组成,为治寒实结胸之要方。但因巴豆药性峻烈,或未敢用,张氏说: “如畏巴豆之猛烈不敢轻用,愚又有变通之法。”此变通法在他所治的一则寒实结胸案中有说明,即: “急用胡椒(辛热之品能开寒结)三钱捣碎,煎二三沸,徐徐灌下,顿觉呼吸顺利,不再昏厥。”(此案在厥回神清后又另疏方治疗) 此变通法说明胡椒有代白散之作用。

张氏方代是有条件的,所谓方代,并不是完全以某方来代替另一方,如白虎汤与白虎加人参汤都可用来代替承气汤通下,但有些宜用白虎加人参汤通下的病例,却不一定可用白虎汤通下。同例,有些适宜用承气汤通下的病例,仍当用承气汤治病。白头翁汤、黄连阿胶汤等方的情况,亦复如是。故张氏方代,实可看作活用经方的范例,而并不存在替代方比被替代方各方面都优,被替代方实可废置的间题。

3、加减变通法

使用经方时,按证情之不同,在药味药量方面酌作加减,这是方剂运用的常规,本无所谓变通。唯张氏认为原方组方本有未尽善处,对此须在用时通变以改进弥补之,故谓之变通法(此层含义与一般之随证加减有不同)。此种变通,约之有三,即:

药味加减变通法:

如麻黄汤,张氏认为此方“原宜加知母”。他说: “麻黄汤原用解其外寒,服后遍体汗出,恶寒既愈,有其病从此遂愈者,间有从此仍不愈,后浸发热而转为阳明证者,其故何也? 愚初为人诊病时,亦未解其故。后乃知服麻黄汤汗出后,其营卫内陷之热若还表随汗消散,则其病即愈;若其热不复还表而内陷益深,其热必将日增,此即太阳转阳明之病也。悟得此理后,再用麻黄汤时,必加知母数钱以解其内陷之热,主治伤寒无汗,服后未有不愈者矣。”

又说: 原方“止只四味,而愚为加知母者,诚以服此汤后,间有汗出不解者,非因汗出未透,实因余热未清也,佐以知母于发表之中,兼寓清热之意,自无汗后不解之虞。此乃屡经试验,而确知其然,非敢于经方轻为加减也。”故其治伤寒,特制一麻黄加知母汤,似有以此取代麻黄汤之意。

药量加减变通法:

如大承气汤,原方为厚朴倍大黄,张氏疑其有误,并认为“即厚朴之分量原本如是,医者亦当随时制宜为之变通化裁,方可为善师仲景之人。非然者,其脉或不迟而数,但用硝、黄降之,犹恐降后不解,因阴虚不能胜其燥热也,况更重用厚朴以益其燥热乎? ……是以愚用承气汤时,大黄、芒硝恒用至七八钱,厚朴、枳实不过用二钱……其攻下之力不减大承气汤原方,而较诸原方用之实更稳妥也。”这是说原方厚朴倍大黄,用量本欠妥当,故减量以变通之。

药量、药味加减变通法:

如小柴胡汤,张氏说这是一张宜于治温病之方,但“宜于方中酌加生山膏数钱或数两”,在加入石青之后,柴胡便不须再如原方之重用,故他说: “是以愚用小柴胡汤时,其分量与药味,恒有所加减。夫柴胡之性,不但升提,实原兼有发表之力,古法去滓重煎者,所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力,即不去滓重煎,自无发表之虞,且因未经重煎者,其升提之力亦分毫无损,是以止用一半,其力即能透膈上出也。”

张氏的加减变通法也是一种对经方的改良做法,它与一般加减之含义有一定的区别。张氏之所以主张这样的变通,他在“用麻黄汤之变通法”中说得很清楚: “人之禀赋随天地之气化为转移,古今之气化或有不同,则今人与古人之禀赋,其强弱厚薄偏阴偏阳之际不无差池,是以古方用于今日,正不妨因时制宜而为之变通加减也。”

张氏对经方的变通,曾有人予以很高的评价,如邵餐芝说: 仲景以大青龙、麻杏甘石治温病,“犹未尽善也。儿经进步,而张寿甫始有清解凉解诸汤。通经而不泥经,善俗而不同俗,洵善且美也。以薄荷易麻黄,以连翘易桂枝,以牛蒡代杏仁,考别录以合本经,征西说以证仲景,超叶、吴以通寒温……”。

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